Пластика шкірним клаптем на ніжці живильної, загальні питання оперативної хірургії

Італійський метод (рис. 10). Місце шкірного дефекту, куди переміщається клапоть, має бути спеціально підготовлено: посічені краю виразкової поверхні, рубцеві тканини, забезпечений ретельний гемостаз. Клаптик з живильної ніжкою у всю товщу шкіри викроюють відповідно до форми дефекту, але трохи більшими за нього за розміром, так як після відділення від підлеглих тканин він скорочується. Довжина клаптя не повинна перевищувати ширину живильної ніжки більш ніж в 2 рази. Потрібно уникати перегинів живильної ніжки і натягу клаптя. При цьому вимушене положення хворого не повинно бути особливо тяжким. Частину, що залишилася на місці переміщеного клаптя поверхню рани закривають швами або вона заживає під жирової пов'язкою вторинним натягом. Такий результат обмежує можливість пересадки клаптів на ніжках великих розмірів.

Мал. 10. Види шкірної пластики місцевими тканинами.
I і II- по Ю. К. Шимановському; III - по А. А. Лімбергу; IV - індійський метод; V - італійський метод (варіант методу).

Пластика круглим стеблом по В. П. Філатову (1916). Складається з трьох етапів: 1) формування стебла, 2) пересадки його і 3) распластиванія стебла на дефект (рис. 11). Кращим місцем для заготовки стебла є покриви живота і грудної клітини. Клапоть надають косе або поздовжній напрямок, так як оперізують клапті відносно легко травмуються. Крім того, косе розташування стебла відповідає поширенню кровоносних судин в підшкірній клітковині цих областей. Можна створювати стебло і на інших ділянках тіла, де вдається захопити шкіру в складку потрібної величини.

Мал. 11. Способи викроювання шкірного стебла по В. П. Філатову.

Величину клаптя і місце його освіти встановлюють залежно від розміру і локалізації поверхні рани. Якщо для відновлення перегородки носа або частин вушної раковини придатні маленькі стебла шириною 2-5 см, то для формування підборіддя потрібні клапті розміром 8X9 см. Ширина шкірної стрічки повинна ставитися до її довжині як 1: 3.

Проводять два паралельних розрізу і отсепарованно шкірний клапоть з підшкірним шаром зшивають у вигляді трубки, шкірним покривом назовні. Виходить шкірний стебло з двома живильними ніжками, без поверхні рани. Залежно від товщини шару жирової клітковини в клапоть включають всю клітковину або ж тільки частина її. При малій кількості жирової клітковини її беруть разом з фасцією.

Для кращого харчування і зіставлення країв клаптя паралельні розрізи у кінців стебла розводять під кутом 130-150 ° (Б. Є. Франкенберг). Можна викроювати додаткові трикутні клапті. Шкіру з клітковиною під клаптем отсепаровивают з країв і рану вшивають товстими шовковими швами наглухо.

Одним з найбільш відповідальних моментів освіти, стебла є зашивання рани під його ніжками. Виник тут велике натяг шкіри може призвести до розбіжності швів і навіть некрозу стебла внаслідок порушення кровообігу. Для попередження таких ускладнень найбільш доцільно викроювати у ніжок стебла додаткові шкірні клапті, які потім переміщують (М. Т. Шефтель, А. А. Лімберг, А. А. Кьяндскій і ін.).

У тих випадках, коли краю шкірної рани на материнській грунті зблизити дуже важко, наносять додаткові попускають розрізи довжиною 1-2 см паралельно краю рани в шаховому порядку.

Перш ніж вдатися до пересадки стебла на нове місце, проводять «тренування» його сусідів, яку починають після зняття швів, не раніше 10-го дня. Для цього щодня перетискають ніжку, яку належить потім перетинати, за допомогою м'якого кишкового жому або тонкого гумового джгута. Починають з 15 хвилин 3-4 рази на день, додають щодня по 15 хвилин, збільшуючи тривалість стискання до 3 годин (М. В. Мухін). Якщо при цьому стебло зберігає свою рожеве забарвлення, що не блідне, його можна вважати готовим до пересадки. Коли стебло пересаджують на обличчя, то на 20-30-й день після утворення стебла треновану ніжку його перетинають і переносять частіше на тил кисті лівої руки (перший «крок» стебла), якщо відстань не дозволяє підшити цей кінець стебла відразу на обличчя. Овальним розрізом відсікають ніжку від материнської основи, рану зашивають наглухо. На тій ділянці, куди пересаджують ніжку стебла, (виробляють напівмісячний розріз шкіри з підшкірної клітковиною. Величина розрізу відповідає поперечному перерізі стебла, який підшивають до країв розрізу. При цьому використовується для переміщення стебла руку фіксують гіпсовою або інший пов'язкою до тулуба, інакше стебло може бути зайве травмований і навіть відірваний.

Через 2-3 тижні пересаджують другу ніжку стебла, треновану описаним вище способом, в край дефекту особи (другий «крок» стебла), а слідом за нею за тими ж правилами відсікають ніжку від руки і пересаджують на обличчя. Ложе для ніжки стебла в зоні закривається дефекту краще створювати в незмінених тканинах, кілька відступивши від краю дефекту. Ніжка стебла, пересаджена в рубцеві тканини, які недостатньо добре кровоснабжаются, буде знаходитися в менш сприятливих умовах для приживлення.

Стебло розпластують після висічення на ньому рубця і підшивають до країв дефекту, а іноді надають йому потрібну форму.

Пересадка гострого філатовського стебла по Л. Р. Балон.

Відмінність даного методу полягає в тому, що після викроювання шкірної стрічки з жирової підкладкою і створення філатовського стебла відразу перетинають одну з його ніжок. Вільну ніжку стебла пересаджують на руку, якщо стебло був утворений на животі, або безпосередньо до краю дефекту особи, якщо стебло формували на плечі. Рану зашивають з викроювання додаткового трикутного клаптя або без нього (рис. 12).

Мал. 12. Етапи створення стебла по Л. Р. Балон.

Співвідношення ширини стебла до довжини повинно бути не менше ніж 1: 2, а при формуванні великих стебел - навіть 1. 1,5, щоб не розвинувся некроз пересіченій ніжки стебла. Розміри викроюють шматочки в залежності від величини дефекту можуть бути від 4X6 до 9X16 см.

Перевагою методу є скорочення термінів перенесення клаптя на 3-4 тижні.