Перитоніт в акушерстві та гінекології
Перитоніт в акушерстві та гінекології виникає після ускладнених пологів, кесаревого розтину, ручного або інструментального обстеження стінок порожнини матки з порушенням асептики. Нерідко захворювання виникає в результаті гострого запалення органів малого таза - матки, труб або яєчників, після спорожнення абсцесу в черевну порожнину.
Етіологія. Збудником перитоніту є мікробна флора (стрептококи, стафілококи, кишкова паличка, хламідії, протей, синьогнійна паличка, гонокок та ін.). Септичний перитоніт може бути проявом загального сепсису.
Клінічна картина розлитого перитоніту різноманітна. Перитоніт найчастіше є вторинним захворюванням, його симптоматика розвивається на тлі попереднього процесу. Після перфорації матки, кесаревого розтину або розриву матки перитоніт розвивається на 1-2-е добу, при лимфогенном поширенні інфекції після пологів або після аборту - на 3-8-у добу. Протягом післяпологових перитонитов розрізняють 3 фази: реактивну, токсичну і термінальну. Реактивна фаза характеризується типовою картиною інтоксикації.
У хворих зі зміненою імунологічної реактивності або на тлі лікування антибіотиками частіше має місце стерта клінічна симптоматика. Ознаки подразнення очеревини в таких випадках з'являються пізно, а іноді не виявляються зовсім. У токсичного фазі перитоніту наростає інтоксикація, пов'язана з інтенсивним розмноженням мікробів, резорбцией токсинів; захисні механізми придушуються. Спостерігаються ознаки ураження центральної нервової системи, венозної нервової системи і порушення обміну речовин.
Термінальна фаза перитоніту, часто наступає після токсичної, є наслідком подальшого розвитку процесу; може протікати гостро з швидким летальним результатом або підгостро, мляво з утворенням повільно формуються абсцесів в черевній порожнині. Провідними в цій фазі перитоніту є симптоми ураження центральної нервової системи (адинамія, загальмованість). Наростають розлади венозної нервової системи (почастішання пульсу, дихання, зниження артеріального тиску, зменшення діурезу, метеоризм).
Прогресують дистрофічні зміни в органах і тканинах, клітинна і позаклітинна дегідратація. Часто перитоніти ускладнюються бронхопневмонією, іноді гнійним запаленням плевральних порожнин, перикарда і переднього середостіння. Хворі скаржаться на загальну слабкість, сухість у роті, спрагу, задишку, болі в животі, нудоту, блювоту. При цьому відзначаються грудної тип дихання, здуття живота, сухий, обкладений білим або сірим нальотом мову, напруга м'язів живота, іноді випіт в черевній порожнині. У перший день блювотні маси складаються з шлункового вмісту, потім приєднуються жовч і вміст тонкого кишечника. Настає швидке зневоднення, інтоксикація, стан хворої прогресивно погіршується.
Після кесаревого розтину клініка перитоніту може носити атиповий характер: на тлі високої температури, частого пульсу, задишки настає помірний метеоризм, затримка стільця і газів відсутня, рідко спостерігається блювота, не зовсім характерним є Щоткіна-Блюмберга симптом. Типова волнообразность течії. У крові зникають еозинофіли, відзначаються зрушення формули вліво, лімфопенія, іноді лейкоцитопенія, підвищується ШОЕ до 60-70 мм / год, виражені ознаки токсичної анемії.
Якщо перитоніт виникає внаслідок раптового попадання гною в черевну порожнину, хвора відчуває різкий ріжучий біль в животі і впадає в стан колапсу. Спочатку біль відчувається в усьому животі, потім локалізується в місці вилиття гною, і в цьому ж місці відзначається ригідність м'язів черевної стінки. При піхвовому дослідженні матка різко болюча, шийка матки зміщена, контури матки відсутні, пальпація вагінальних склепінь, особливо заднього, викликає різкий біль. Дуже часто відзначається випинання заднього склепіння.
Перитоніт на фоні антибіотикотерапії протікає атипово. Клініка розвивається повільно, все симптоми виражені слабкіше, загальний стан хворої може бути задовільним, температура не більше 38 ° при пульсі понад 110-120 ударів в 1 хвилину, симптоми подразнення очеревини не завжди виражені, хворобливість живота нерезкая. Надалі картина перитоніту прогресивно наростає.
ДІАГНОСТИКА базується на клінічних проявах захворювання. При атиповим перебігом перитоніту слід проводити ультразвукове та рентгенологічне дослідження, при якому виявляються сплощення, відсутність дуг і аркад петель тонких і товстих кишок, вони роздуті, переповнені газом і рідиною. Для скопилася рідини характерні горизонтальні рівні, які через відсутність перистальтики не змінюють свого розташування. Пункція заднього склепіння дає можливість уточнити характер ексудату.
ЛІКУВАННЯ перитоніту повинно передбачати терапію захворювання, яка стала причиною перитоніту. Єдиний надійний метод лікування перитоніту - хірургічне втручання (за винятком лише атонального стану хворої). Оперативному втручанню повинна передувати передопераційна підготовка.
Знеболювання - загальний наркоз ендотрахеальний з нейролептоанальгетікамі. Розріз передньої черевної стінки повинен давати можливість провести ревізію черевної порожнини. Під час операції видаляється джерело інфекції - перекручена пухлина яєчника, пиосальпинкс, нагноившаяся кіста яєчника і ін. При прориві нагноівшіеся параметриту і відсутності деструктивних змін в придатках можна обмежитися дренированием черевної порожнини і гнійника. Якщо перитоніт виник після кесаревого розтину, розриву матки або інфікованого аборту, необхідно провести екстирпацію матки з трубами і дренуванням черевної порожнини.
Знеболювання вибирається анестезіологом з урахуванням стану хворої; найбільш доцільним є ендотрахеальний наркоз з використанням м'язовихрелаксантів. Під час лапаротомії рекомендується вводити в корінь брижі розчин новокаїну. Хірургічне втручання включає: видалення вогнища інфекції і токсичних речовин, декомпресію кишечника, дренування черевної порожнини. Доцільно також провести трансназально интубацию кишечника, що забезпечить більш надійне перебіг післяопераційного періоду.
В післяопераційному періоді - черевної діаліз, відновлення втрат рідини, компенсація втрат білка, електролітів, корекція реологічних властивостей крові, кислотно-лужного стану, оксигенотерапія, регуляція функції внутрішніх органів, терапія серцево-судинних порушень, функції нирок і печінки, антибактеріальна і дезінтоксікаііонная терапія, відновлення захисних сил організму, десенсибілізуюча і антікандідозная терапія, відновлення моторної функції кишечника.
Ускладнення при перитоніті: ранні (флебіти, пневмонії, інфаркти міокарда та легкого, гостра ниркова недостатність, септичний шок, утворення гнійників) і пізні (розлади серцево-судинної діяльності та дихання, емболії, порушення кровотворення і ін.).