Лікування полягає в резекції щелепи
Складна і складова одонтоми. Одонтоми є пороком розвитку зубних тканин. Їх поділ на складну і складову чисто умовне. У складній одонтома обвапнені зубні тканини рас-покладені хаотично і утворюють щільний конгломерат. Складова одонтома містить окремі зубоподібне структури, в яких правильно представлені, як в нормальному зубі, все тканини.
Одонтоми зустрічаються частіше у осіб молодого віку і прояв-ляють в період прорізування зубів. У дорослих вони нерідко виявляються випадково або при приєднанні запалення. Зростання одонтому самообмежили, пов'язаний із закінченням формування і про-резиванія зубів.
Клінічна картина. Зазвичай одонтомапроявляется при досягненні великих розмірів. Відбувається деформація щелепи внаслідок істонченіякості. При подальшому зростанні опухоліпер-форіруются окістя і слізістаяоболочка над нею, одонтома як би «прорізається». Нередкотакая картінаразвівается у осіб, що користуються знімним протезом. При зондуванні через дефект слизовоїоболонки інструментупірается в плотнуюзубоподобную тканину. У местелокалізаціі одонтоми, як правило, відзначається затримка прорізування зуба. У случаепрісоедіненія інфекції захворювання іноді неправильно діагностіруюткак хронічний остеомієліт.
Рентгенограма одонтоми характерна (рис. 142) Визначається обмежена гомогенна тінь, по плотностінапомінающая тінь коронки зуба з нерівними краями і полоскойпросветленія навколо неї (капсула). При складовою одонтометень неоднорідна внаслідок наявності ділянок розрідження, соответствующегофіброзним про-слойки між окремими зубоподобнимівключеніямі.
Діагностика одонтоми, як правило, не представляє за-трудненій.
Л е ч е н і е полягає у видаленні одонтомис капсулою. Опе-рація показанапрі клінічних проявах (деформація челю-
Рис 142 Складна одонтома верхньої щелепи зліва.
сти, свищі тощо.). Невелика одонтома, безсимптомно протікає і є випадковою рентгенологічної знахідкою, лікування не вимагає.
Цементома розвиваються з одонтогенних сполучної тканини, диференціюється в цементну, і інтимно пов'язані з коренем одного або декількох зубів.
Серед цементом розрізняють доброякісну цементобласти (справжню цементу), цементує фиброму, периапикальную цементну дисплазію (периапикальную фіброзну дисплазію) і гігантоформную цементу (сімейні множинні Цементома).
Доброякісна цементобластома (справжня цементома). Ця доброякісна пухлина характеризується утворенням це-ментоподобной тканини, в якій визначаються різні стадії мінералізації. Новоутворення частіше локалізується на нижній щелепі в області великих чи малих корінних зубів і інтимно спаяні з їх корінням. Видалення таких зубів веде до перелому кореня, і тільки при рентгенологічному обстеженні виявляється цементома.
Перебіг пухлини, як правило, безсимптомний. У разі руйнуючої-ності кортикальної пластинки відзначаються нерізко хворобливість
Рис 143 Доброякісна цементобластома нижньої щелепи справа
при пальпації і деформація щелепи. Рентгенологічно виявлено-ється деструкція кісткової тканини округлої форми з чіткими кордонами за рахунок чергування ділянок розрідження й ущільнення внаслідок нерівномірного мінералізації, оточена капсулою у вигляді зони просвітління. Освіта як би виходить з кореня зуба, який повністю не сформований, періодонтальна щілину його в області пухлини не визначається (рис. 143).
Макроскопічно пухлина являє собою тканину жовто-білого кольору, яка в залежності від ступеня мінералізації може бути щільною або м'якою, на зразок сиру. Мікроскопічно опу-пести складається з різного ступеня мінералізованою цементоподобной тканини. Мягкотканное компонент представлений судинної щільної фіброзної тканиною з наявністю остеокластів і великих сильно ок-рашівающіхся клітин з одним ядром.
Лікування хірургічне, полягає у видаленні пухлини з капсулою.
Періапікальная цементна дисплазія - пухлиноподібне пора-ються, при якому порушується утворення цементної тканини, по суті своїй схоже з фіброзної дисплазією кістки. Це забо-Леваном зустрічається рідко, вражає дифузно щелепи, залучаючи до процесу не тільки кісткову тканину, але і коріння груп зубів. Протікає безсимптомно. Часто виявляється випадково при рентген-нографіческом дослідженні або видаленні зуба, ускладнився переломом кореня. На рентгенограмі виявляють дифузні деструктивні зміни у вигляді чергування великих щільних тіней, пов'язаних безпосередньо з корінням зубів і по інтенсив-ності відповідних їм, з ділянками розрідження різної
форми і розмірів. Коріння зубів, розташованих в зоні ураження, не мають періодонтальної щілини. Частина щільних ділянок, зливаючись між собою, утворює конгломерати, деякі з них розташовуючись-ються ізольовано. Межі щільних вогнищ не завжди чіткі, спостерігається поступовий перехід патологічної тканини в нормаль-ву кісткову (рис. 144).
Мікроструктура подібна до цементує фібромою. Хіруріі-ня лікування не проводиться, рекомендують спостереження.
Міксома (міксофіброма). Одонтогенна міксома - доброка-кількісний пухлина, що володіє місцевим інвазивним ростом. Вона не має капсули і, руйнуючи кістку, проростає в м'які тканини. Спостерігається порівняно швидке зростання пухлини за рахунок накопичення слизового речовини. Часто рецидивує, що не метастазує. На-блюдается переважно у осіб молодого і середнього віку.
Клінічні прояви не характерні. Відзначається безболез-ненное вибухне щелепи в місці локалізації пухлини. Зуби в межах новоутворення можуть бути рухливими і зміщуватися, коріння можуть розсмоктуватися. Шкірні покриви і слизова оболонка не змінюються. На рентгенограмі визначається деструкція кістки у вигляді дрібних пористих утворень, розділених кістковими пе-регородка (вид «мильних бульбашок»).
Диференціальна діагностика здійснюється з амелобластов-мій, гигантоклеточной пухлиною. Діагноз підтверджується морфо-логічним дослідженням.
Макроскопічно пухлинна тканина сірого кольору, м'якої
консистенції зі слизоподібною компонентом. Мікроскопічно вона складається з округлих і незграбних клітин, що лежать в міксоідная строме. Часто в міксомі присутні інші сполучнотканинні компоненти, в таких випадках пухлина носить назву міксофіб-роми, міксохондроми і ін.
Лікування. Показана резекція щелепи.
Одонтогенні раки. Це злоякісні епітеліальні Одон-тогенние пухлини. Зустрічаються дуже рідко.
Злоякісна амелобластома характеризується всіма призна-ками злоякісного росту первинної пухлини і метастазірова-ням.
Первинний внутрішньокістковий рак виникає із залишків одонтому-генного епітелію. Відрізняється за клінічним перебігом від раку слизової оболонки порожнини рота і придаткових пазух носа, прора-стающую по протягу в щелепні кістки. Спостерігаються Ирра-діірующіе болю і симптом Венсана при відсутності видимих кос-тних змін. Тільки при рентгенографічних обстеженні виявляється руйнування кістки злоякісного характеру: остеолі-зіс без чітких меж у вигляді «танучого цукру».
Інші раки, що виникають із одонтогенного епітелію, можуть розвиватися з епітелію одонтогенних кіст, в тому числі з пер-вічной кісти (кератокіста) і зубосодержащей (фолікулярної) кісти. Зустрічаються рідко.
Первинний одонтогенний рак необхідно диференціювати від гематогенних метастазів злоякісної пухлини в щелепу. Для підтвердження метастазу мають значення виявлення первинного оча-га і морфологічна верифікація (докази зв'язку його з пер-вічной пухлиною іншого органу). Виявлення метастазу визначає тактику лікаря в лікуванні хворого і дає уявлення про прогноз.
Одонтогенні саркоми - злоякісні Сполучнотканинні-ні одонтогенні пухлини. Зустрічаються дуже рідко. Виділяють амелобластіческую фібросарком, амелобластіческую одонтосарко-му, які розрізняються мікроскопічно між собою наявністю в останній диспластического дентину і емалі.
Одонтогенні епітеліальні кісти щелеп. Кіста представ-ляет собою порожнину, що має оболонку, яка складається з зовніш-ного соединительнотканного шару і внутрішнього, покритого пре-майново багатошаровим плоским епітелієм. Порожнина кісти зазвичай виконана рідиною жовтого кольору, опалесцирующей внаслідок присутності в ній кристалів холестерину, іноді тво-бешихової масою сіро-брудно-білого кольору (при кератокіста). Зростання її здійснюється внаслідок внутрікістознихпапілярних тиску, яке призводить до атрофії навколишнього кісткової тканини і проліферації епітелію. Етіопатогенез одонтогенних кіст різний. Кісту, в основі розвитку якої лежить запальний процес в пери-апикальной тканини, називають кореневою (радикулярної).
Інші кісти є пороком розвитку одонтогенного епіте-лія. Серед них виділяють первинну кісту (кератокіста), зубосо-тримає (фолікулярну), кісту прорізування і десневую.
Кісти щелеп займають перше місце серед інших одонтому-генних утворень. Вони зустрічаються у осіб різного віку, про-роззуються на верхній щелепі в 3 рази частіше, ніж на нижній. Клініко-рентгенологічні прояви різних одонтогенних кіст і методи їх лікування мають багато спільного. Однак кожному виду кісти притаманні характерні особливості, що дозволяють диф-ференціровать їх один від одного.
Коренева (радикулярная) кіста. Виникнення кореневої кісти пов'язано з розвитком хронічного запального процесу в пе-ріапікальной тканини зуба. Останнє сприяє формуванню гранульоми. Всередину цієї гранульоми проліферують активізований-ні запаленням епітеліальні залишки (острівці Малассі) перио-донтальной зв'язки, що спочатку призводить до утворення кіст-гранульоми, а потім кісти.
Клінічно кореневу кісту, як правило, виявляють в області зруйнованого або леченого зуба, а іноді як би здо-рового, але раніше який травмі, рідше в області видалений-ного зуба.
Зростає кіста повільно протягом багатьох місяців і навіть років, непомітно для хворого, не викликаючи неприємних відчуттів. Рас-ється головним чином в бік передодня порожнини рота, при цьому истончает кортикальну пластинку і призводить до вибу-Ханію ділянки щелепи.
При виникненні кісти від зуба, коріння якого звернений у бік неба, спостерігається витончення і навіть розсмоктування піднебінної пластинки. Кіста, що розвивається в межах верхньощелепної і носової порожнин, поширюється в їхній бік.
При огляді виявляють згладжена або вибухне перехідною складки зводу передодня порожнини рота округлої форми з досить чіткими кордонами. При локалізації на небі відзначають ограни-ченную припухлість. Пальпаторно кісткова тканина над кістою про-Гиба, при різкому истончении визначають так званий пер-гаментний хрускіт (симптом Дюпюітрена), при відсутності кістки - флюктуацию. Зуби, розташовані в межах кісти, можуть бути усунутими, тоді коронки їх конвергируют, при перкусії при-чинного зуба виникає тупий звук. Електородонтодіагностика (ЕОД) інтактних зубів, розташованих в зоні кісти, виявляє зниження електровозбудімості.
Нерідко кісту діагностують при нагноєнні її вмісту, коли розвивається запалення навколишніх тканин по типу пери-оститу; може спостерігатися симптом Венсана - оніміння нижньої-губи внаслідок залучення в гострий запальний процес ниж-него'луночкового нерва. При формуванні кісти на верхній че-щелепи можливо хронічне запалення верхньощелепної пазухи.
Рентгенологічна картина кореневої кісти характеризується розрідженням кісткової тканини округлої форми з чіткими кордонами. У порожнину кісти звернений корінь причинного зуба (рис. 145). Взаємовідносини коренів сусідніх зубів з кістозної порожниною може варіювати. Якщо коріння вдаються в порожнину кісти, на
рентгенограмі періодонтальна щілину відсутня внаслідок рас-сасиванія замикаючої пластинки лунок цих зубів. Якщо ж періодонтальна щілину визначається, то такі зуби тільки про-Єцира на область кісти, а насправді коріння їх распо-лагаются в одній зі стінок щелепи. У деяких випадках коріння зубів розсуваються зростаючої кістою. Розсмоктування коренів, як правило, не відбувається.
Велика кіста нижньої щелепи истончает підставу останньої і може привести до патологічного перелому її. Зростаюча в сторону дна носа кіста викликає руйнування кісткової стінки. Рас-покладена в межах верхньощелепної пазухи кіста має різне співвідношення з її дном. Збереження незмінного кісткового дна ха-рактерно для кісти, прилеглої до верхньощелепної пазухи (рис. 146, а). Витончення кісткової перегородки і її куполоподібної сме-щення характерні для кісти, відтісняє пазуху (рис. 146, б).
Кіста, яка проникає в пазуху, характеризується відсутністю ко-стной стінки, при цьому визначається куполообразная м'якотканинних тінь на тлі верхньощелепної пазухи (рис. 146, в).
Діагностика кореневої кісти на підставі клініко-рентгенол-ня картини зазвичай не викликає труднощів. У сумнівному випадку проводять пункцію кісти і цитологічне дослідження вмісту.
Мікроскопічно оболонка кореневої кісти складається з фіброзної тканини, нерідко з запальної круглоклітинна інфільтрацією, і вистелена неороговевающим багатошаровим епітелієм.
Лікування оперативне. Проводять цистектомії, цистотомії, двоетапну операцію і пластичну цистектомії.
Первинна кіста (кератокіста) розвивається в основному в ниж-ній щелепи, спостерігається порівняно рідко, починається неза-шатнись і тривалий час не проявляється. При огляді обнаружи-ється незначне безболісне вибухне ділянки щелепи в області одного з великих корінних зубів. У частини хворих
кісту виявляють внаслідок приєднання запального процес-са, іноді знаходять випадково при рентгенологічному обстеженні з приводу інших захворюванні.
Кератокіста поширюється по довжині щелепи і не при-водить до вираженої деформації кістки. Тому визначають її при досягненні великих розмірів. Кіста поширюється на тіло, кут і гілка щелепи.
Рентгенологічна картина характеризується наявністю обшир-ного розрідження кісткової тканини з чіткими поліциклічними кон-турами, при цьому нерівномірний розсмоктування кістки створює впе-чатленіе багатокамерності. Нерідко в процес втягуються венеч-ний і мищелковий відростки. Кортикальна пластинка стоншується і іноді на деяких ділянках відсутній. На рентгенограмі зазвичай визначається періодонтальна щілину коренів зубів, проеці-ючий на область кісти (рис. 147).
Первинну одонтогенну кісту діагностують на основі харак-терни клініко-рентгенологічних проявів. Її слід диф-ференціровать від амелобластоми. При останньої спостерігається ви-виражене здуття щелепи. Остаточний діагноз встановлюють після морфологічного дослідження біопсійного матеріалу. про-