Лікування емпієми плеври - торакальна хірургія

Емпієма з притаманними їй патолого-анатомічної картиною і клінічними симптомами формується до 3-го місяця захворювання.

Лікування емпієми плеври мають на меті сприяти расправлению легкого, що може бути досягнуто загальним зміцнює лікуванням, що поєднується з місцевими консервативними та оперативними діями.

Хворі з емпієма страждають занепадом харчування, анемією. іноді авітамінозом при порушенні обміну речовин, що позначається на місцевому запальному процесі. Повноцінне харчування має найбільше значення при лікуванні емпієми плеври. Повторне переливання крові в стимулюючих дозах, по 100 мл кожні 5 днів, дає хороші результати. Застосовується також парентеральне введення лікувальних сироваток (по 1 л щодня протягом 5 днів з наступною перервою за показаннями). Особлива увага повинна бути звернена на діяльність серця. Рекомендується внутрішньовенне введення глюкози, серцеві засоби. Велике значення мають загальні гігієнічні умови - світлі, добре вентильовані палати, перебування на свіжому повітрі, прогулянки і обережна дихальна гімнастика.

Одночасно з заходами загального порядку застосовують активну місцеве лікування емпієми плеври, яке має на меті ліквідувати порожнину емпієм консервативними, а при безуспішності їх оперативними впливами. Перш за все необхідно спостерігати за тим, щоб в емпієми не було остаточного гною нижче або в стороні від дренажу. Іноді доводиться повторно дренувати порожнину в більш вигідному місці. Стан хворого після цього значно поліпшується, особливо якщо разом з гноєм видаляється потрапило в порожнину випадкове чужорідне тіло (дренаж, тампон).

Найбільш корисним виявляється при лікуванні емпієми плеври застосування вакуум-апарату, особливо в більш ранніх стадіях хвороби (апарат Пертеса - Гартерта).

Механізм дії вакууму тут дещо інший, ніж при лікуванні гострих плевритів.

Вакуум при хронічній емпіємі не тільки механічно сприяє расправлению спавшегося легкого, але головним чином створює в стінках емпієми струм лімфи у напрямку до плевральної порожнини, що робить досить сприятливий вплив на стан грануляції. Останні як би промиваються лімфою, токсичні речовини стікають через дренаж, і всмоктування відбувається в набагато менших розмірах. Через 4-5 днів лікування вакуум-апаратом зовнішній вигляд грануляції різко змінюється: з блідих, сірих вони робляться соковитими, червоного кольору. Гнійне виділення з порожнини емпієми набуває рожевого відтінку завдяки домішки лімфи. Відбувається васкуляріза- ція і розм'якшення фіброзних накладень на поверхні плеври, ніж. полегшується расправление легкого.

Іноді забарвлення виділень з порожнини емпієми робиться кров'яною. Тоді слід зменшити тиск в апараті або зробити перерву в лікуванні. Вузькі бронхіальні свищі при цьому заживають, як: правило, через деякий час самостійно. Лікувального ефекту; при великих свищах не виходить, якщо не вдається встановити негативний тиск в порожнині.

Загальний стан хворих значно поліпшується незабаром після застосування вакуум-апарату, як наслідок зниження інтоксикації.

Хірургічне лікування емпієми плеври

У пізніх стадіях частіше потрібне оперативне лікування емпієми плеври, яке здійснюється у вигляді трьох основних операцій:

тампонада плевральної порожнини
торакопластіка
декортикация легкого

Тампонада плевральної порожнини дає більш сприятливі результати при відносно невеликих порожнинах хронічних емпієма в більш ранніх стадіях.

Операція тампонади плевральної порожнини застосовувалася багатьма хірургами. але більш детально розроблена в нашій країні А. В. Вишневським. Операція проводиться за наступною методикою. Під місцевою анестезією 0,25% новокаїном проводиться резекція ребра протягом 10-15 см у нижнього краю порожнини емпієми над Свищева отвором на грудній стінці. Через задню окістя резецированного ребра розкривають порожнину емпієми, яку очищають від гною марлевими тампонами і потім протирають тампоном зі спиртом. Для тампонади беруть широкі смуги марлі, складені в три-чотири рази по довжині. Тампони закладають в порожнину емпієми до дна її так, щоб не утворювалися перегини; між смугами марлі можна закласти 1-2 гумові трубки для кращого дренування. Через 15 днів тампони видаляють; до цього часу легке виявляється вже значно розправою, а стінки порожнини емпієми - покритими свіжими грануляціями. Після цього тампони міняють кожні 5 днів до загоєння рани. Якщо після першого введення тампонів значно підвищується температура, їх слід видалити і закласти знову тампони, змочені антисептичної рідиною (риванол) або гіпертонічним розчином солі. Загоєння порожнини емпієми при тампонаді настає в 2/3 випадків, а одна третина хворих потребує додаткової операції торакопластікі.

Основною операцією при лікуванні емпієми плеври є торакопластіка. Ця операція має на меті привести в зіткнення стінки плевральної порожнини за рахунок головним чином прогину грудної стінки, а також часткового розправленнялегені.

Розрізняють такі основні види торакопластікі: часткова і повна Екстраплевральная торакопластіка, часткова і повна інтраплеврально торакопластіка і «сходова» торакопластіка.

Екстраплевральная торакопластіка полягає в резекції ребер над емпієми по Суботіну. Якщо повна Екстраплевральная торакопластіка по Зауербруха, з поднадкостнічного видаленням ребер в один або два прийоми, користується заслуженою популярністю при лікуванні туберкульозу легенів, то при лікуванні хронічної емпієми значення цієї операції невелике. Порожнина емпієми без розкриття, зіткнення плевральних поверхонь не досягається, а якщо навіть воно буде досягнуто, зрощення плевральних поверхонь не настає, тому що причина хронічної емпієми не зникає. Часткова Екстраплевральная торакопластіка може застосовуватися як додаткова операція при лікуванні емпієми вакуум-апаратом або тампонадой (при невеликих порожнинах).

При невеликих, але досить глибоких залишкових порожнинах, ефективність торакопластікі може бути поліпшена шляхом застосування м'язової тампонади, запропонованої Абражановим. Така операція найбільш застосовна при наявності залишкової порожнини в області верхньої частки легені спереду з використанням великого грудного м'яза, а в області спини - з використанням широкого м'яза спини і лопаток м'язів і частковоюрезекцією лопатки.

Хронічна емпієма, що утворюється після радикальних операцій на легенях (пневмонектоміі і лобектомія), найчастіше підтримується бронхіальнимизалозами свищами. У цих випадках для лікування емпієми плеври також може бути застосована м'язова тампонада. Розріз проводять по лінії рубця, що залишився від радикальної операції; м'язовий клапоть занурюють в порожнину плеври до бронхіального свища і фіксують швами. При відносно великих порожнинах, місткістю 100-200 мл, при наявності свища чи без нього додатково виробляють сходову торакопластіку з перетином міжреберних м'язів. При операції порожнину обробляють антибіотиками. а потім дренують.

При лікуванні емпієми плеври особливо сприятлива дія робить лікувальна дихальна гімнастика, а також загальні фізкультурні вправи, які сприяють зміцненню сил хворого.