Визначення стадії клінічного перебігу хвороби

всього сторінок: 8

Клініко-лабораторна діагностика стадій клінічного перебігу ВІЛ-інфекції

Поразка клітин-мішеней в результаті активації репликативного процесу ВІЛ, порушення кооперативних взаємодії імуно-компетентних клітин крові, негативний вплив вірусних білків на клітини, які не інфіковані ВІЛ, викликають ряд патологічних змін в організмі людини, які знаходять відображення в клінічних проявах.

У клінічному перебігу ВІЛ-ннфекцпі виділяють п'ять основних стадії:
  1. латентний період вирусоносительства без клінічної маніфестації
  2. стадія первинної маніфестації, або первинна інфекція (реєструється тільки у частині інфікованих після від двох тижнів до кількох місяців після проникнення збудника в організм);
  3. бессимптомная стадія;
  4. стадія персистентной генералізованої лімфаденопатії
  5. стадія СНІД-асоційованого сімптопокомплекса (симптомокомплексу, родинного СНІД), поява вторинних інфекційних захворювань
  6. СНІД
Клінічна стадія 1.
  • бессимптомная;
  • персистирующая генералізована лімфаденопатія.
Клінічна стадія 2 (слабовираженная: ранні ознаки):
  • зниження маси тіла менше ніж на 10%;
  • малі шкірно-слизові прояви (оніхомікоз або дерматомікоз, нетривала інфекція herpes simplex (zoster), загострені кандиломи, контагіозний молюск, вульгарні бородавки, стафілококові або стрептококові фолікуліти, імпетиго, ектіма, себорейний, алергічний дерматити, псоріаз, папульозний висип, виразки в ротовій порожнині , карієс зубів і ін.);
  • рецидивні інфекції верхніх дихальних шляхів;
Клінічна стадія 3 (помірно виражена; "проміжні" ознаки):
  • втрата ваги більше 10% маси тіла;
  • незрозуміла хронічна діарея більше 1 міс;
  • незрозуміла пролонгована лихоманка більше 1 міс;
  • оральний кандидоз;
  • "Волохата" лейкоплакія;
  • повторний або дисемінований оперізуючий лишай;
  • локалізована форма саркоми Капоші;
  • легеневий туберкульоз;
  • периферична нейропатня;
  • важкі рецидивуючі бактеріальні інфекції.
Клінічна стадія 4 (виражена; пізні ознаки):
  • пневмоцистна пневмонія;
  • токсоплазмоз головного мозку;
  • кріптоспородіози з діареєю більше 1 міс;
  • кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів або легенів;
  • екстрапульмональной криптококкоз;
  • який-небудь дисемінований ендемічний мікоз (гістоплазмоз, кокцідіоідоз, аспергільоз);
  • цитомегаловірусна інфекція органів, крім печінки, селезінки або лімфатичних вузлів;
  • інфекція, що викликається вірусом простого герпесу, з шкірно-слизовими (більше 1 міс) або вісцеральними (будь-якої тривалості) ураженнями;
  • прогресуюча многоочаговая лейкоенцефалопатія;
  • атіпічнин дисемінований мікобактеріоз;
  • позалегеневий туберкульоз;
  • нетіфоідная сальмонельозна септицемія;
  • лімфома;
  • диссеминированная саркома Капоші;
  • ВІЛ-енцефалопатія;
  • ВІЛ-кахексія.

Зазначені клінічні класифікації ВІЛ-інфекції представляють інтерес в зв'язку з конкретизацією нозологічної форми опортуністичних захворювань в залежності від стадії патологічного процесу. У той же час вони не в повній мірі враховують динаміку розвитку хвороби (в тому числі перехід однієї її фази в іншу).

Симпозіумом лікарів, котрі проходили у військовому інституті Walter Reed (WR) в США в 1986 р запропонована спрощена класифікація, система якої включає в себе крім клінічних даних три лабораторних імунологічних показника. Це - наявність специфічних антн-ВІЛ антитіл або вірусних антигенів, концентрація Т4 (CD4 +) - клітин в крові і шкірний тест гіперчутливості сповільненого типу (ГСТ) (табл. 9.8 [показати]).

Таблиця 9.8. Класифікація стадій ВІЛ-інфекції по "WR" (1986)

У Укаїни використовують класифікацію В.Я.Покровского (1989) [5], що відрізняється більшою клінічної спрямованістю і рекомендовану до практики охорони здоров'я України (додаток 9.3. [Показати]). Дана класифікація взята за основу при складанні алгоритму програми клініко-лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції в цій главі.

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ВІЛ-інфекції
(В. І.ПОКРОВСКІЙ, 1989) I. Стадія інкубації. II. Стадія первинних проявів: А - гостра гарячкова фаза; Б - безсимптомна фаза; В - персистуюча генералізована лімфаденопатія. III. Стадія вторинних захворювань: А - втрата ваги менше 10% маси тіла; поверхневі грибкові, вірусні, бактеріальні ураження шкіри і слизових оболонок; оперізуючий лишай; повторні фарингіти, синусити; Б - прогресуюча втрата ваги більше 10% маси тіла; незрозуміла діарея або пропасниця більше 1 міс; волохата лейкоплакія; туберкульоз легенів; повторні або стійкі бактеріальні, вірусні, грибкові, протозойні ураження внутрішніх органів (без дисемінації) або глибокі ураження шкіри і слизових; повторний або дисемінований оперізуючий лишай; локалізована саркома Капоші; В - генералізовані бактеріальні, вірусні, грибкові, протозойні, паразитарні захворювання; пневмоцистна пневмонія; кандидоз стравоходу; позалегеневий і атиповий туберкульоз; кахексія; диссеминированная саркома Капоші; ураження ЦНС різної етіології. IV. Термінальна стадія.

Кожна стадія класифікації В. І. Покровського характеризується не тільки певною клінічною картиною, але і динамікою ряду лабораторних показників, значення яких притаманні конкретному етапу розвитку клінічного перебігу ВІЛ-інфекції, і дозволяють визначити вираженість імунодефіцитного стану.

У I стадії (інкубація) діагноз ВІЛ-інфекції може носити тільки гаданий характер, так як грунтується виключно на епідеміологічних даних: статевий контакт з інфікованим ВІЛ партнером, переливання крові інфікованої ВІЛ донора, використання нестерильних шприців при груповому введенні наркотиків і т.п. Клінічних проявів хвороби немає, зберігається нормальна фізіологічна активність, антитіла до ВІЛ в крові не визначаються.

При обстеженні осіб, які зазнали ймовірного ризику зараження ВІЛ, необхідно мати на увазі, що період вирусоносительства без клінічної маніфестації схильний до значних коливань.

II стадія (первинних прояві) характеризується первинною реакцією організму на Віремія.

II А - гостра гарячкова фаза, або початкова (гостра) ВІЛ-інфекцня, або синдром гострої сероконверсії, є реакцією організму на інтенсивну диссеминацию ВІЛ. У більшій частині (до 90%) заражених через деякий час (від 2 тижнів до 5 міс) після проникнення вірусу в організм розвивається гостре захворювання. Найбільш часто спостерігаються:
  • лихоманка;
  • лімфаденопатія;
  • ураження горла і ротової порожнини;
  • головний біль;
  • діарея;
  • у 10% - септичні менінгіти.

Гемограма при гострій ВІЛ-інфекції характеризується в перші дні лімфоцитопенією, яка змінюється через 2-3 тижнів лимфоцитозом за рахунок припливу СD8-лімфоцитів. Можливі помірна тромбоцитопенія, помірне підвищення активності трансаміназ, помірне збільшення ШОЕ, рівня С-реактивного білка і інші малоспеціфіческіе зміни [10].

У фазі первинних проявів содержанпе РНК ВІЛ в плазмі більше 500 копій / мл. Через 1 тиждень або до кінця другого тижня після початку гострих проявів ВІЛ-інфекції в крові можуть бути виявлені специфічні антитіла до ВІЛ. Тривалість періоду клінічних проявів гострої інфекції від 1 тижня до 3 міс, після чого первинні прояви інфекції можуть зникнути, і хвороба переходить в безсимптомну фазу (IIБ) або фазу персистуючої генералізованої лімфаденопатії (IIВ).

IIБ - безсимптомна фаза характеризується зниженням в середньому на 25% відносного вмісту CD4 + -лімфоцитів і зростанням на 20-40% абсолютної кількості СВ8 + -лімфоцитів (у порівнянні з нормою). На початку безсимптомною фази в крові, як правило, можуть бути виявлені антитіла класу IgМ до структурних білків ВІЛ, рідше - класу IgG. Якщо фазі IIБ передувала гостра гарячкова фаза, то сероконверсия вже наступила, і в крові визначаються всі діагностично значущі антитіла до структурних білків ВІЛ.

В цілому в стадії первинних прояві спостерігається відносна рівновага між активністю реплікації вірусу і протидією імунної системи. Тривалість другої стадії може варіювати від 2 до 15 років.

III стадія (вторинних захворювань) характеризується розвитком на тлі порушеного імунітету бактеріальних, вірусних п протозойних захворювань і / або пухлинних процесів (лімфома, саркома Капоші).

Етіологія розвиваються вторинних захворювань, що ускладнюють ВІЛ-інфекцію, може бути будь-якою і багато в чому визначатися побутовими, кліматичними та природними умовами, в яких проживає хворий. Найбільш часто у хворих виявляють кокковую флору, пневмоцистами, віруси оперізувального і простого герпесу, цитомегаловірус, мікобактерії, сальмонели, легіонелли, мікоплазми та ін. У південних широтах частіше зустрічаються такі захворювання, як токсоплазмоз, кріптоспородіози, стронгілоїдоз, гістоплазмоз, криптококоз та ін.

Інфекція, що приєднується характеризується розвитком гнійних уражень шкіри і слизових, пневмоній, сепсису і т.д. Причому інфекція може рецидивувати, змінювати одна іншу або поєднуватися. Тривалість цього періоду хвороби багато в чому визначається ефективністю терапії інтеркурентних захворювань.

У більшості хворих відзначається анемія, лейкопенія, підвищення вмісту IgG, рідше відзначається підвищення вмісту IgА, лімфоцитоз або лімфопенія. Прогресує зменшення значення індексу диференціювання Т-лімфоцитів і зниження вмісту в крові CD4 + -клітин (менше 500 мкл-1): протягом IIIА і ІІІБ до 200 мкл-1. в фазі IIIВ - менш 200 мкл-1.

Після встановлення діагнозу "ВІЛ-інфекція" хворому в міру виникнення тих чи інших клінічних проявів захворювання проводять такі види лабораторного обстеження:
  1. Визначення ступеня виремии.
  2. Визначення ступеня імунодефіциту.
  3. Ідентифікація збудників опортуністичних інфекцій та інвазій.
  4. Діагностика злоякісних новоутворень.

Ступінь виремии оцінюють за рівнем вірусного навантаження в плазмі крові, що визначається кількісним методом ПЛР або bДНК.

Визначення ступеня іммунодіфіцітного стану здійснюється за допомогою ряду імунологічних показників, складових сукупне поняття імунного статусу людини. Його оцінка важлива для постановки діагнозу ВІЛ-ннфекціі, а також дозволяє стежити за динамікою розвитку хвороби і ефектом терапії.

Наприклад, зменшення значення абсолютного вмісту CD4 + -лімфоцитів в крові нижче 250 мкл-1 у дорослих навіть при відсутності клінічних симптомів є показанням для призначення лікарської профілактики опортуністичних інфекцій, в першу чергу пневмонії, спричиненої Pneumocystis carinii. Зниження концентрації CD4 + -клітин нижче 50 мкл-1 розглядається як ознака термінальної стадії і показання для скасування дорогої антіретровнрусной терапії в зв'язку з її неефективністю.

Залежно від стадії клінічного перебігу захворювання та від показників рівня CD4 + -клітин і РНК ВІЛ в плазмі залежить періодичність планового обстеження хворих на ВІЛ-інфекііей [10].

Для уточнення стадії клінічного перебігу ВІЛ-інфекції та з'ясування ступеня імунодефіцитного стану хворим (інфікованим) проводять наступні імунологічні тести:
  1. Визначення в крові абсолютного і відносного вмісту Т-лімфоцитів (CD4 + - і СD8 + -субпопуляінй) з розрахунком індексу диференціювання лімфоцитів CD4 / СD8.
  2. Визначення реакції гіперчутливості сповільненого типу (ГСТ) з алергенами і митогенами в шкірних пробах in vivo.
  3. Постановка реакції гальмування міграції лейкоцитів (РТМЛ) - оцінка функції Т-лімфоцитів.
  4. Постановка реакції бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ) - оцінка функції Т-хелперів.
  5. Визначення концентрації імуноглобулінів класів IgА, М, G і D в сироватці крові.
  6. Визначення рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦВК).
Ознаками розвитку іммунодефпцптпого стану у дорослих є:
  • зниження вмісту CD4 + - і СD8 + -лімфоцитів,
  • зменшення значення індексу диференціювання Т-лімфоцитів CD4 / СD8
  • зниження реактивності Т-лімфоцитів на Т-клітинні мітогени і антигени,
  • зниження ступеня реакції гіперчувствнтельності уповільненої типу на алергени і мітогени,
  • підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів,
  • збільшення концентрації імуноглобулінів класів IgM та IgG, зменшення - IgD.

У дітей є ряд особливостей в картині імунної системи при ВІЛ-інфекції. Так, навіть у стадії СНІД реакція Т-лімфоцитів крові на мітогени in vitro (РБТЛ) зберігається нормальної, а рівень імуноглобулінів може бути як підвищеним, так і зниженим. Вікові особливості нормальних і знижених значень вмісту CD4 + -клітин в периферичної крові наведені в табл. 9.9 [показати]).

Таблиця 9.9. Імунний статус дітей в залежності від віку [2]

менше 200 мкл-1
менше 15%

Лабораторна діагностика опортуністичних інфекцій та інвазій

Ослаблення імунних бар'єрів організму, викликане дією ВІЛ, веде до формування імунодефіцитного стану, яке крім зміни ряду лабораторних показників проявляється клінічно виникненням опортуністичних інфекцій і інвазій.

Лабораторну верифікацію опортуністичних інфекцій та інвазій проводять прийнятими методами [6].

Найбільш поширені при ВІЛ-інфекції такі вторинні інфекційні (паразитарні) захворювання:
  1. Протозойні інвазії:
    • пневмонія, викликана Pneumocystis carinii;
    • енцефаліт або дисемінована інвазія, викликана Toxoplasma gondii;
    • ентероколіт, викликаний Cryptosporidium;
  2. Грибкові інфекції:
    • кандидозний езофагіт або бронхіт;
    • криптококовий менінгіт або дисемінований процес;
    • дисемінований гістоплазмоз;
    • хронічний коліт, викликаний Isospora belli.
  3. Бактеріальні інфекції:
    • інфекції Mycobacterium avium interacellulare (дисеміновані).
  4. Вірусні інфекції:
    • хронічний процес, викликаний Herpes simplex (ураження шкіри і слизових оболонок);
    • цитомегаловірусні ураження;
    • прогресуюча многоочаговая лейкоенцефалопатія.
  5. гельмінтози:
    • дисемінований стронгилоидоз.

Лабораторну верифікацію злоякісних новоутворень проводять гістологічними і цитологическими методами.

Зміни неспецифічних показників при ВІЛ-інфекції

При ВІЛ-інфекції можуть спостерігатися зміни наступних клінічних та біохімічних лабораторних показників крові [22]

Уже в латентному періоді ВІЛ-інфeкціі може бути виявлена ​​тромбоцитопенія, анемія, нейтропенія. Причому найбільш частим і єдиним проявом гематологічних зміні як у стадії СНІД, так і при асимптомної перебігу інфекції буває тромбоцитопенія, яка є наслідком аутоімунних процесів і прямого ураження вірусом мегакариоцитов - попередників кров'яних пластинок [11].

Частота і ступінь зазначених порушень зростають у міру прогресувати захворювання, їх поєднання частіше виявляється в стадії СНІД. На пізніх стадіях, особливо у дітей, спостерігається розвиток важкої анемії, при якій необхідне призначення трансфузійної терапії. Тромбоцитопенія, що супроводжується розвитком геморагічних проявів, також може вимагати спеціальної корекції (рис. 9.11 і 9.12).

Зміни активності трапсаміназ (AлAТ, AсAТ), лужної фосфатази, гамма-глутамілтрансферази можуть вказувати на присутність супутніх інфекцій (таких як вірусні гепатити) або, в стадії вторинних захворювань, на розвиток опортуністичних інфекцій в печінці (наприклад, викликаних мікобактеріями).

Підвищення рівня гамма-глобулінів в крові виникає у фазі персистуючої генералізованої лімфаденопатії. У більш пізніх стадіях спостерігається тенденція до нормалізації.

Визначення креатиніну та електролітів проводять при виникненні ниркової патології, причинами якої є порушення водно-електролітного обміну, що виникають внаслідок втрати води при проносі і блювоті, і нефротоксичність лікарських препаратів.

ШОЕ, як і при багатьох інших захворюваннях, є показником гостроти і тяжкості перебігу інфекції.

всього сторінок: 8