Читати книгу кольпоскопія

Цей твір, імовірно, перебуває в статусі 'public domain'. Якщо це не так і розміщення матеріалу порушує чиї-небудь права, то дайте нам знати.

10. Аномальні кольпоскопічні картини

Ацетобелий епітелій (оцтово-білий епітелій). Ацетобелий епітелій - як уже було описано, це ділянка епітелію шийки матки, який отримує білий колір різного ступеня інтенсивності у відповідь на обробку 3% -м розчином оцтової кислоти. Білий епітелій не слід плутати з лейкоплакией ( «біла пляма», яке візуалізується і без обробки оцтом). Ацетобелий епітелій може бути проявом незрілої метаплазії, запалення, CIN, аденокарциноми, плоскоклітинного раку шийки матки. Поява ацетобелого епітелію поза зоною трансформації на тлі незміненого багатошарового плоского епітелію характерно для ПВІ і має сприятливий прогноз. За інтенсивністю виділяють білуватий, білий, густий білий, а також плоский або папілярний уксусно-білий епітелій. Як правило, чим біліше тканину, швидше з'являється і довше зберігається ефект, тим глибше ушкодження. При виявленні різного ступеня «побіління» епітелію після обробки оцтовою кислотою показана біопсія для виключення CIN.

Йод-негативний епітелій. Застосування проби Шиллера при кожному кольпоскопічному дослідженні дозволяє виявити обмежені йодної-жовті ділянки на абсолютно нормальною, на перший погляд, шийці матки, а також не візуалізується при обробці розчином оцтової кислоти. Такі зони називають «німими» йод-негативними ділянками (рис. 26). Вони не підносяться над поверхнею навколишніх тканин, мають чіткі межі. Як правило, гістологічно ці зони відповідають кератінізірованних епітелію, однак передбачити якість тканин під ороговевшим шаром кольпоскопически неможливо, тому зазвичай показана прицільна біопсія з цих ділянок. Йод-негативна зона може відповідати незрілої метаплазії, CIN, а також локальної атрофії багатошарового плоского епітелію при низькому рівні естрогенів.

Кератоз (лейкоплакія). Лейкоплакія ( «біла пляма») не є самостійною нозологічною одиницею, а являє собою симптом, що виявляється при неозброєному або збройному кольпоскопом огляді до обробки розчинами. Білий колір лейкоплакии обумовлений ороговением і потовщенням епітеліального пласта, поверхня якого розсіює падаюче на нього світло. Залежно від інтенсивності процесу зроговіння, від щільності і товщини ороговілого шару розрізняють ніжну (тонку, легко слущивается) і грубу (бородавчасту, у вигляді щільних бляшок, щільно спаяні з підлеглою тканиною) лейкоплакию. Кольпоскопічно лейкоплакия є біла пляма з чіткими, часто вигадливими контурами, розташовується в межах кордонів ЗТ, але нерідко може виявлятися серед здорового епітелію поза ЗТ. Розміри кератозу можуть бути від точкового до великих бляшок, що займають всю поверхню шийки матки і навіть піхви, вульви, може бути на одному рівні з МПЕ або піднятий над його поверхнею. Проба Шиллера завжди негативна. У тих ділянках, де кератоз легко злущується при піхвовому дослідженні, при протиранні тампоном, при спринцюванні, він легко і швидко виникає знову.

Підозріла по раку лейкоплакия відрізняється товщиною і значно підноситься в порівнянні з сусідніми ділянками, які не вселяють підозру на рак. Поверхня такої лейкоплакії нерівна, покрита пластами відшаровується ороговевшего епітелію (луската лейкоплакия) або має форму шипів (шипувата лейкоплакия).

Слід пам'ятати, що передбачити якість тканин під шаром ороговілих поверхневих клітин кольпоскопически неможливо, тому біопсія є обов'язковою. Гістологічно при лейкоплакії поряд з повним ороговением (кератоз) поверхневих шарів МПЕ, може спостерігатися і неповне зроговіння зі збереженням ядер в клітинах верхніх рядів ороговевающего епітелію - паракератоз. У вигляді лейкоплакії можуть проявитися ПВІ (наприклад, ороговевшая загострена кондилома), кератінізірованних CIN, РШМ, хронічна травма, наслідки радіотерапії, незріла метаплазия. Клінічно лейкоплакия може протікати безсимптомно. Нерідко мозаїка, пунктация і кератоз з'являються одночасно. Іноді кератоз являє собою ороговілі накладення, що нагадують сирнисті білі при кандидозі, і може бути вилучений тампоном; тоді під шаром зроговіння чітко визначається пунктация або мозаїка.

Пунктація (точечность) відповідає старому терміну «основа лейкоплакії»; це прояв атипові васкуляризації епітелію. Пунктація виявляється тільки кольпоскопически, має вигляд обмеженого ділянки епітелію рожевого або желтоваторозового кольору, з множинними червоними крапками. Якщо точки дрібні, рівномірно розташовані, з однаковими між-капілярними відстанями (ніжна пунктация, регулярна пунктация), то це сприятливий ознака і каже про легкий ступінь пошкодження. Рельєфні, великі, нерівномірно розташовані точки (груба пунктация) на кілька підноситься поверхні свідчать про вираженому ступені ураження. При великому збільшенні можна побачити капілярні петлі у вигляді сосочків або штопорообразно судини, що пронизують епітелій, що є підставою для біопсії.

Поверхня пунктаціі по відношенню до навколишнього тканини візуально може бути кілька поглиблена, при контакті може легко кровоточити. При обробці розчином оцтової кислоти пунктация набухає і біліє, при цьому межі цієї ділянки стають виразними. Розчином Люголя пунктация забарвлюється слабо, але чітко виділяється межами.

Гістологічно (рис. 27) - це зона епітелію з подовженими Стромальні сосочками, в кожному з яких є судинна петля, яка доходила до поверхні, пенетруюча епітелій. Іноді ділянки лінійної ніжною пунктаціі з'являються після лікування шийки матки фізіохірургіческіх методами і характеризують процес репарації.

Мозаїка відповідає старому терміну «поля». Кольпоскопическая картина до аплікації оцтом може бути дуже неспецифічної і нагадувати одну з васкуляризованих зон в ЗТ. Відмінними ознаками васкуляризації в зоні трансформації є наявність в ній відкритих і закритих залоз, а також йодпозітівность. Після обробки розчином оцтової кислоти малюнок і межі мозаїки стають більш чіткими і мають вигляд жовтуватою або рожевою поверхні, розділеної рядами дрібних блідо-червоних ліній (петлі кровоносних судин) на осередки, які мають овальну, ромбоподібну або полігональну форму. Дуже рідко мозаїка може зустрічатися на слизовій піхви, будучи продовженням мозаїки на шийці матки. Ніжна мозаїка дуже світла, неінтенсивним, проявляється ненадовго, часто супроводжує процеси метаплазії. Іноді тонкі мозаїка і пунктация є на метапластичному епітелії нормальної зони трансформації. У таких випадках можливий цитологічний контроль за станом шийки матки, а питання про необхідність біопсії вирішується індивідуально. Аномальна мозаїка зазвичай йоднегативні. Іодпозітівной стає мозаїка, властива запалення і папіломавірусної інфекції.

Груба мозаїка (рис. 28) має різної величини і форми осередки, більш виражені борозни, що виступають і інтенсивно червоні. Після проби з оцтом з грубої мозаїкою іноді трапляються метаморфози: відбуваються дуже різкі зміни в бік прояви освіти, на відміну від легких пунктаціі і мозаїки, які не змінюються в такій мірі. Підозріла по раку мозаїка має великі, неоднакові за величиною часточки, іноді опуклі з одиничними звивистими судинними петлями на поверхні. При виявленні таких особливостей показана біопсія.

Таким чином, при вивченні характеру мозаїки слід звертати увагу на межкапіллярние дистанцію і ступінь вираженості малюнка. Дрібні, тонкі і однакові пористі структури мозаїки більш прогностично сприятливі. Гістологічно (рис. 29) мозаїка являє собою розгалужені в епітелії стромальні відростки з судинами всередині, які з'єднуються епітеліальними перемичкамаі.

Атипические судини. У незміненому багатошаровому плоскому епітелії в нормі судини не видно. Злоякісні процеси супроводжуються зазвичай проліферацією кровоносних судин і зміною їх структури. Встановлено ряд послідовних змін великих і дрібних кровоносних судин в ранніх і розвинених стадіях плоскоклітинного раку шийки матки. Слід зазначити, що чим більш виражені зміни судинної мережі в осередку, тим імовірніше, що вже почалося порушення цілості базальної мембрани (інвазія). Однак по кольпоскопической картині поверхні ракового вогнища не можна диференціювати Са in situ від мікроінвазивній карциноми. Атипові вважаються короткі судини, в формі шпильок, штопора, різної товщини, сильно покручені або різко обриваються (рис. 30), що не зникають після обробки розчином оцту. Деякі химерні і звивисті петлі виділяються своєю великою величиною. Яка веде і відводить частини петель мають однакову товщину, в той час як в нормі призводить артеріальна частина петлі тонше. При кольпоскопії починати дослідження судин слід при малому збільшенні, потім обов'язково використовувати велику (30-кратне) і зелений фільтр для більш повноцінної оцінки структури судин. Диференціальна діагностика атипових судин при раку надзвичайно ускладнена. Саме тому при підозрі в процесі кольпоскопії необхідна біопсія з області атипових судин навіть у разі негативного результату цитологічного дослідження. Іноді може бути необхідна і повторна біопсія з ділянки атипових судин.

Атипова зона трансформації передбачає наявність в типовій зоні трансформації таких елементів, як атипові судини, ороговілі залози, ацетобелий епітелій, кератоз (лейкоплакія), мозаїка, пунктация, що дозволяють віднести таку зону до атипової (в англомовній літературі - аномальна ЗТ). Залежно від ступеня тяжкості процесу, атипова зона трансформації може бути прикордонної з нормальною (низький ступінь атипії) або бути високоатіпічной. У зв'язку з цим існує концепція, що CIN завжди розвивається в зоні атипові трансформації в процесі метаплазії. Проте, ця концепція ігнорує те, що типові ознаки трансформації (відкриті і закриті залози) найчастіше відсутні в зонах мозаїки і пунктаціі, а поява вогнищ кератозу ймовірно і на тлі нормального МПЕ. Доведено також, що віруси можуть пошкоджувати природний МПЕ, при цьому найбільш типовими ознаками субклінічної форми папіломавірусної інфекції вважаються АБЕ, мозаїка і пунктаціі. Вважається, що причиною розвитку мозаїки і пунктаціі є пошкодження інтраепітеліальних капілярів як внаслідок пролиферативного ефекту, що чиниться на них вірусом папіломи людини, так і внутрішньоепітеліального тиску, створюваного зростаючої пухлиною.

На жаль, не завжди представляється можливим передбачити структуру підлеглих тканин тільки на підставі кольпоскопії. До сих пір не визначені специфічні кольпоскопічні картини при субклінічних формах ПВІ. Тому для з'ясування структури тканин в області аномальних утворень слід обов'язково проводити прицільну біопсію з наступним морфологічним дослідженням.

Наявність ознак атипової ЗТ в поєднанні з плюс-тканиною, виразками і т. П. Змушує припустити инвазивную карциному.

ілюстрації

Мал. 1. Будова багатошарового плоского епітелію (забарвлення гематоксилін-еозин) [21]:

1 - поверхневий шар,

2 - базальнийшар

Читаєш книги? Заробляй на цьому!

Пишіть адміністратору групи - Сергію Макарову - написати