Вертикальна 3d аугментація верхньої і нижньої щелеп з метою підготовки до дентальної імплантації
Д.Н. Назарян, А.Н. СЕНЮК, Г.К. ЗАХАРОВ
Найбільшою актуальністю серед різноманітної проблематики в сучасній щелепно-лицевої хірургії є пошкодження кісток лицьового черепа, які орієнтовані в вертикальній площині і вимагають вертикального відновлення, тобто заходів по нарощуванню по вертикалі.
Переважна частина серед всіх оперативних втручань по даному напрямку, вироблених при імплантації стоматологічного типу в області пластики кісткових тканин спрямовані на аугментацію в вертикальному напрямку по проекції пазухи верхньої щелепи, для чого часто використовується синус-ліфтинг, крім того, використовується і нарощування висоти альвеолярного гребеня по щечно-орального напрямку. Імплантати можуть бути виготовлені з має штучне походження кісткової стружки. Напрямком основного змісту цієї статті буде нарощування обсягу альвеолярного відростка зверху вниз для забезпечення підстави для стійкого результату дентальної імплантації.
Відстань між альвеолярним відростком (його гребенем) і пазухою верхньої щелепи часто зменшується через атрофії відділів щелеп, які не мають зубів, яка може бути дуже значною. Також збільшується відстань до донної поверхні грушоподібної відкрутитеся на верхній щелепі і до нижньощелепного каналу.
Альвеолярний гребінь добре піддається тривимірної реконструкції - в іноземній стоматологічній літературі і в вітчизняних дослідженнях з цього приводу описано безліч способів для нарощування висоти альвеолярного гребеня, причому опису стосуються як виконання такої операції на нижній щелепі, що дещо простіше, так і на верхній, що з- за особливостей її розташування може виявитися трохи складніше. Нижче ми розглянемо ті з них, які отримали в силу своїх особливостей найбільшу популярність у хірургів, а також дозволимо собі висвітлити недоліки.
При проведенні операції на нижній щелепі, для подолання обмежень анатомічного характеру, які диктуються нижньощелепним каналом, часто використовують посилення з титану в вигляді мембрани. Також можуть використовуватися аутогенне кістка, її замінник, дистракційний остеогенез, а також кісткова регенерація за умови її спрямування в вертикальній площині. Крім перерахованого, можуть встановлюватися кісткові блоки різних розмірів, причому конкретна ширина і довжина можуть диктуватися кожним конкретним випадком і бути досить малі.
У дві тисячі четвертому році М. Сарторі і С. Лонгоні запропонували методику лікування дефектів нижньої щелепи з обох сторін, згідно із запропонованим ними способу в області жувальних рухів застосовувати сітки з основою з титану, а також матеріал аллокостного типу з демінералізацією. Для виготовлення і обробки такого роду матеріалів застосовується метод холодного сушіння.
Основним недоліком даної методики є необхідність застосування гіперкоррекцііаллокостного матеріалу так, що він може втратити приблизно половину обсягу зважаючи процесу розсмоктування. Ще одним значним мінусом є ефект розбіжності краю ран, який проявляється в області під сіткою при використанні цього методу.
Роком пізніше С.Трасартів і К.Марчетті представили публіці метод резорбції кістки, застосовуваний у вигляді операції «сендвіч», який формується в нижній щелепі, в її бічних відділах. Для цього беруться кісткові блоки з клубової кістки з перемежением остеотомии. Основними негативними сторонами даного методу то, що операція стає недоступною, якщо є залишкова кістка до судинно-нервового пучка нижньої щелепи. Крім того, при остеотомії слизова з мовній боку, розташована від верхнього кісткового фрагмента, повинна бути збережена в прикріпленому стані.
Однак при застосуванні такої методики в проекції дістрактора з великою часткою ймовірності залишаться Свищева ходи, що призведе до частих запальних процесів, що протікають в оточуючих місце операції м'яких тканинах. Крім того, такий спосіб лікування є дуже дискомфортним для того, хто йому піддається, може обернутися естетичним вадою, і обов'язково завершиться тривалим періодом лікування. Крім того, при ретракції ймовірним є заподіяння перелому нижньої щелепи.
Дистракційний остеогенез. Метод дистракции вперше був запропонований професором Г. Ілізарова в 50-их роках минулого століття. Він писав, що при повільному розтягуванні один від одного фрагментів і уламків зламаних кісток спеціальним пристосуванням, в нинішньому просторі між ними формується нова молода кісткова тканина, яка згодом перетвориться в зрілу кістку. Недоліки методики: освіта Свищева ходів в проекції дістрактора, часті явища запалення з боку оточуючих м'яких тканин, дискомфорт для пацієнта і естетичний недолік, тривалість лікування, небезпека перелому нижньої щелепи при ретракції (рис. 1).
Перелом щелепи у пацієнта з дістрактора, службовцям для вертикальної реконструкції.
Вертикальна спрямована кісткова регенерація (НКР), яка використовується багатьма хірургами-імплантологами, також є непередбачуваною. При даній методиці використовується штучна кісткова тканина в поєднанні з аутокостью і мембраною резорбіруемой або нерезорбіруемой укріпленої титанової сіткою. Недоліки: сумнівна щільність отриманої кісткової тканини і високий ступінь резорбції (рис. 2).
Атрофований альвеолярний відросток нижньої щелепи.
Вертикальна реконструкція за допомогою кісткового матеріалу і мембрани, укріпленої титаном.
Зафіксований гребінь клубової кістки.
При постановці коротких або тонких імплантатів. Недоліки: у випадку з короткими імплантатами не завжди можлива установка, коли до нижньощелепного нерва менше 5-6 мм, коли через значну атрофії і пневматизации пазухи залишкова кістка в області дна гайморової пазухи становить менше 1 мм, неможливо домогтися первинної стабільності імплантатів. Що стосується тонких імплантатів, то вони поступається по протетікетолстим.
При наявності залишкової кісткової тканини в проекції верхньощелепної пазухи 0,5 мм для первинної стабільності імплантатів необхідно використовувати кістковий блок з гілки нижньої щелепи і одночасно виконати синус-ліфтинг і установку дентальних імплантатів (рис. 4, 5). Недолік методу - неможливість постановки імплантату по середині відсталого блоку так, як заважають гвинти для фіксації трансплантата.
Ортопантомограмма до операції.
Ортопантомограмма після операції.
Таким чином, наш досвід застосування відомих методів вертикальної аугментации показав, що вони мають ряд недоліків і це дозволяє зробити висновок, що при реконструкції альвеолярного гребеня верхньої і нижньої щелеп хороший результат можливий при використанні аутотрансплантатов, які є єдиним джерелом остеогенних клітин і вважаються «золотим стандартом »в реконструктивних операціях: тім'яна область, гребінь клубової кістки, нижньощелепні блоки.
На підставі вищевикладеного, ми розробили два принципово нових способи для вертикальної аугментации альвеолярного відростка верхньої і нижньої щелеп з метою подальшої дентальної імплантації. Перший метод на верхній щелепі: при наявності протяжного дефекту і залишкової кісткової тканини менше 0,5 мм над верхньощелепної пазухою через значну атрофії кісткової тканини і пневматизации пазухи [6], при неможливості виконати успішний синус-ліфтинг через нестабільність кісткового матеріалу та подальшу дентальну імплантацію. Другий метод на нижній щелепі дозволяє при наявності залишкової кісткової тканини в бічних відділах над нижньощелепним судинно-нервовим пучком менше 5-6 мм відновити кісткову тканину для установки імплантатів.
Матеріал і методики
Для усунення вертикального дефіциту кісткової тканини в зоні постановки імплантатів в проекції нижньощелепного судинно-нервового пучка, ми використовували пересадку тім'яних аутотрансплантатов з мовній і вестибулярних сторін. Між кістковими блоками виконувалася утрамбовка кісткової стружки (див. Рис. 8,9). Через 6 місяців ми прибирали скелетні гвинти, і встановлювали дентальні імплантати.
Для відтворення альвеолярного відростка в проекції гайморової пазухи при протяжних дефектах і вираженої атрофії 0,5мм використовували гребінь клубової кістки з остеотомією передньої стінки верхньощелепного синуса і фіксацією трансплантата до піднебінної кістки. Через 6 місяців виконали установку імплантатів (див. Рис. 14, 15, 16).
Пацієнт А .. 59 років звернувся в клініку для виготовлення незнімних протезів на нижній щелепі. У пацієнта відзначалася атрофія кісткової тканини, до нижньощелепного каналу 2-3мм (рис. 7).
Ортопантомограмма пацієнта А. до операції.
Тактика вибору лікування: тривимірна реконструкція альвеолярного відростка в бічних ділянках нижньощелепними кортикальними аутоблокамі неможлива через недостатній обсяг донорської кісткової тканини.
В даному випадку ми вибрали тім'яну кістку, так як резорбція кісткових трансплантатів внутрімембранного походження відбувається повільніше, ніж енхондрального [5].
Для доступу та забору, тім'яних аутотрансплантатов використовували полувенечний розріз. Виконали паркан 4-х тім'яних аутотрасплантатов розмірами 4 * 2,5 см і 3 * 2 см в кількості 3 і 1 відповідно (рис. 8).
Доступ для забору.
Забрані кісткові тім'яні аутотрасплантати.
Забрані кісткові блоки були зафіксовані. Після фіксації кісткових блоків простір між аутотрасплантатамі (вестибулярним і язичним) аугментіровано аутостружкой, змішаної з венозною кров'ю (рис. 9).
Фіксація кісткових аутотрасплантатов з ветібулярной і язикового боку.
Схема фіксації трансплантатів з вестибулярної і язикової сторін
Аналогічна операція виконана зліва. Рани вшиті п-образними і вузловими швами, без натягу зі створенням слизисто-надкостнічних «мішечків».
Ортопантомограмма пацієнта А. після операції.
Через 6 місяців виконана дентальная імплантація (рис. 11, 12).
При імплантації відзначено гарне кровопостачання кісткової тканини, яка за властивостями була схожа з нижньощелепний. Негативною стороною даного способу є необхідність виконання вестибулопластики на етапі установки формувачів ясен.
Дентальная імплантація пацієнт А. через 6 місяців.
Ортопантомограмма пацієнта А. після дентальної імплантації.
Пацієнт Б .. 32 роки звернувся в клініку з метою встановлення дентальних імплантатів в області зубів 25,26,27. На ортопантомограмме і КТ-грамах відзначена висота дна гайморової пазухи менш 0,5 мм, що називається симптомом «яєчної шкаралупи» (рис. 13).
Ортопонтомограмма пацієнта Б. пацієнта до операції.
Виконано трапецієподібний розріз від 23 до 27 відшарований слизово-окісний клапоть. Відзначено наскрізний дефект передньої стінки верхньощелепної пазухи, що ускладнює успішний синус-ліфтинг. Виконана остеотомія передньої стінки і дна верхньощелепної пазухи. Виконано забір аутотрансплантата з гребеня клубової кістки згідно дефекту альвеолярного відростка верхньої щелепи. Виконана моделювання, і фіксація трансплантата до піднебінної стінки верхньої щелепи довгими гвинтами, передня стінка верхньощелепного синуса повернута на місце і зафіксована (рис. 14, 15). Рани вшиті пародонтологічний і вузловими швами.
Розріз і відшарування тканин.