Техніка офісного (клінічного) відбілювання
Техніка офісного (клінічного) відбілювання.
Відбілювання в клінічних умовах показано при пігментації різної природи, переважно глибоких і локальних, частіше для депульпованих зубів.
Активований відбілювання триває від 3-х до 15 хвилин (хімічна, теплова, світлова активація гелю). При необхідності процедуру повторюють до 6-ти разів на одне відвідування. Контрольоване відбілювання триває від 30 хвилин до 2-х годин з використанням перекису карбаміду високої концентрації.
Лікування «на ходу» передбачає внесення відбілюючого кошти в порожнину зуба під герметичну пов'язку на кілька днів. Перед початком відбілювання здійснюються профілактичні заходи тривалістю до двох тижнів, які включають санацію порожнини рота, професійну, контрольовану і індивідуальну гігієну.
На початку і кожне з наступних відвідувань три людини: стоматолог, незалежний представник (асистент, помічник, адміністратор) і пацієнт проводять визначення відтінків кольору передніх чотирьох верхніх різців (при необхідності включається оцінка більшої кількості Зубов), використовуючи основні кольори шкали VITA.
Стан ясна необхідно визначати до впливів, а також під час кожного відвідування, щоб не допустити розвитку побічного ефекту. Прийнятним в клініці є запропонований Loe-Silness гінгівальной індекс (GI):
0 - відсутність запалення,
1 - слабке запалення,
Реєструється кровоточивість, наявність лусочок і інших змін ясна як «+» (присутній) або «-» (відсутній) (рис. 190).
Мал. 190. Використання ретрактора для щік дозволяє оцінити стан ясен
Детально обговорюється з пацієнтом вибір методу лікування.
(Обов'язково слід уточнити, чи згоден пацієнт на більш темний колір, якщо врачстоматолог переконував його не маєте наміру звертатися занадто білого відтінку зубів.
Техніка офісного відбілювання вітальних зубів сучасною системою Hi Lite. Рідина системи Hi Lite містить 35% перекису водню, яка і є чинним початком. Безпека роботи вимагає використання рукавичок, маски і захисних окулярів для лікаря, асистента і коффердама для пацієнта.
Протипоказано використання відбілюючого кошти поблизу оголеного дентину або цементу, а також при індивідуальній підвищеній чутливості пацієнта.
Ефект відбілювання може бути досяжний в одне відвідування. Низька результативність лікування вимагає повторного впливу через 7 днів. Кислотне вплив не проводиться.
Десну змастити вазеліном або захисним кремом. Відбілює зуби ізолювати коффердамом, додатково можна використовувати нитку, покриту воском.
Зуби очистити пастою, яка не містить гліцерин або фтор. Три краплі рідини і одну ложечку порошку змішати до однорідної маси середньої в'язкості.
Щоб уникнути зниження активності гелю негайно нанести суміш на область відбілюючі зубів, товщиною 1 мм (рис. 191).
Мал. 191. Нанесення гелю на вестибулярну поверхню 11 зуба
Вплив здійснюється переважно на вестибулярну поверхню. У разі необхідності гель аппліціруется і на мовний поверхню. Процедура може повторюватися від 3 до 6 разів (не більше).
При необхідності, сеанс відбілювання можна повторити через 7 днів. Для активації складу можна використовувати лампу, отверждающей композит протягом 3-5 хвилин (світлова активація). Хімічна активація відбувається 7-9 хвилин самостійно.
Про завершення процедури можна судити по знебарвлення гелю, який відразу видаляють марлевим тампоном. Після завершення сеансів відбілювання поверхню зуба протягом 1 хвилини ретельно змивається водою і знімається коффердам.
Пацієнт попереджається про необхідність утриматися від куріння, вживання їжі та напоїв, що містять пігменти, протягом 24-48 годин. Контрольоване відбілювання (під наглядом лікаря) передбачає введення в порожнину рота захисної капи (ложки, пластинки), заповненої відбілюючим засобом, що включає перекис карбаміду високої концентрації (35-40%), терміном від 30 хвилин до 2 годин.
Пацієнт залишається в кріслі у стоматолога або в кімнаті очікування, поки буде видалена каппа. Ще одне відвідування може призначатися через 6 днів, протягом яких пацієнт продовжує відбілювання самостійно в домашніх умовах.
В цьому випадку зубний технік виготовляє індивідуальний захисний платівку, яку вручають пацієнту з докладною інструкцією про самостійне використання препарату: відбілюючий гель, що містить 15% перекису карбаміду, застосовується протягом 1 години 2 рази на день протягом 5 днів.
Пацієнт щодня записує в щоденник все, що стосується проведеної процедури, в тому числі зміна кольору, чутливості зуба, подразнення ясен. Якщо який-небудь із симптомів утримується понад 48 годин, лікування припиняється.
При відсутності побічних ефектів впливу завершуються через 5 днів, і проводиться оцінка стану тканин за схемою, прийнятої на початку дослідження: суб'єктивна оцінка кольору зубів пацієнтом, порівняння зі шкалою VITA і фотографування зубів, а також реєстрація стану ясна. Використання тільки методу клінічного відбілювання призводить до зміни відтінку, в середньому на 4,8 бала.
Одночасне використання клінічного й домашнього впливу дозволяє підвищити ефект відбілювання, в середньому, до 7 одиниць.
Слід пам'ятати, що висушування зубів в процесі офісного відбілювання концентрованим складом перекису водню може викликати гіперчутливість зуба, а також привести до помилкового прочитання результатів освітлення тканин. А саме, емаль, що містить знижена кількість води, набуває виражену білизну.
Подальша Естетственно регидратация висушеного вибіленого зуба надає легкий темний відтінок і формує помилкову інтерпретацію феномена, як повернення пігментації (зазвичай через 1-2 тижні). Плинність 35% розчину гидроперита сприяє роздратуванню м'яких тканин. Таких випадків можна уникнути, використовуючи коффердам.
Крім того, застосування гелю високої в'язкості або густої суміші (порошок-рідина) значно скорочує проникність отбеливающего складу під коффердам. При використанні спеціальних бар'єрів з пінних засобів ясенний край охороняється більш ефективно, ніж коффердамом (рис. 192).
Мал. 192. Використання ясенного бар'єру при відбілюванні 12 зуба
Однак ці гінгівальной захисні бар'єри не покривають губи і язик, тому при відбілюванні великої кількості зубів або всієї дуги, настійно рекомендується застосування коффердама.
Зменшити роздратування від прямого контакту з відбілюючим агентом дозволяють рясні іригації і місцеві аплікації антисептичної мазі.
Відбілювання окремого зуба. Окремі зуби можуть бути ефективно освітлені в клініці під контролем лікаря з використанням 35% перекису водню, проте можна рекомендувати (і навіть краще) відбілювання в домашніх умовах.
Поєднання цих двох методів (одноразове клінічне вплив протягом 15 хвилин і домашнє освітлення протягом п'яти днів) дозволяють досягти високої ефективності відбілювання.
У клініці використовується 35% гель перекису водню (карбаміду), який попередньо нагрівається зануренням шприца в гарячу воду на 5 хвилин перед нанесенням його на зуби.
Висока концентрація перекису, активація світлом забезпечує негайний (вже через 5 хвилин) естетичний результат. Метод так званого «стрибка на старті» показаний при високій і середньої інтенсивності забарвлення зубів, в тому числі, тетрациклінових плямах. Подальше вплив протягом 4-6 тижнів «домашнього безпечного методу» забезпечує високий і стійкий ефект.
Для домашнього відбілювання виготовляється захисна пластинка на всю зубну дугу, однак, відбілюючий агент аппліціруется тільки в області окремого осветляющих зуба. Щоб полегшити пацієнту вибір необхідного ділянки для внесення гелю, над тим місцем на капи, де проектується коронка темного зуба, робиться насічка.
Після висвітлення окремого зуба при необхідності можна провести відбілювання всієї зубної дуги (рис. 193).
Ріс.193 Потрібно відбілювання одного (12) зуба і висвітлити ня всієї зубної дуги
Відбілювання девіталізірованних зубів.
Вплив може здійснюватися різними методами як клінічного, так і домашнього використання. Застосовувані засоби аппліціруется як зсередини, так і зовні зуба.
Найбільш широко рекомендуються наступні варіанти лікування:
- клінічне відбілювання (зсередини або зовні) з використанням 30% або 35% перекису водню з прискоренням реакції розкладання за допомогою тепла або світла;
- «відбілювання на ходу» з приміщенням складу перекису водню і натрію перборат або суміші натрію перборат і води в порожнину зуба під герметичну пов'язку на 2-4 дня;
- домашнє відбілювання 10% перекисом карбаміду при відкритій порожнини зуба (зсередини і зовні одночасно);
- «нічний» відбілювання зуба тільки зовні (10% перекисом карбаміду); - одночасне застосування офісного і потім самостійного впливу.
Загальна схема лікування депульпірованного зуба може бути наступна: видалення пломби, ізолювання кореневого наповнювача фосфат-цементом, відбілювання зуба зсередини 30% Н2О2 з активированием теплом.
Якщо ефект недостатній, здійснюється відбілювання сумішшю перекису водню і натрію перборат під герметичній пов'язкою ( «на ходу»).
Аналогічним способом використовуються таблетки Endoperox (Septodont). Для внутрішнього впливу можна використовувати ендоперокс - таблетки, що містять перекис карбаміду.
Основні властивості визначаються окислюючими дією виділяється кисню, який є знебарвлюючий, бактерицидну і механічно очищає.
Ендоперокс показаний для відбілювання депульпірованія зубів, пофарбованих, наприклад, гемоглобіном. Перед відбілюванням необхідно переконатися в тому, що канали бездоганно запломбовані твердої пастою.
Спосіб застосування: промити порожнину зуба; розчавити таблетку і приготувати пасту, змішавши отриманий порошок з малою кількістю гліцерину; ретельно покрити дно і стінки порожнини отриманої пастою; закрити ватним тампоном і запломбувати цементом; через 4-5 днів оглянути пацієнта. Якщо досягнуто задовільний знебарвлення, запломбувати зуб.
Якщо немає, то можна повторити процедуру, яка абсолютно без шкідлива для дентину. Для того щоб не перевищити потрібного ступеня відбілювання і при цьому отримати достатній ефект, бажано проводити цю процедуру в кілька відвідувань.
При деяких видах забарвлення зуба, викликаних металевими сірчистими сполуками, можна приготувати пасту, використовуючи для цього ендоперокс і хелатний розчин. Приготований таким чином склад не можна використовувати на емалі.
Лікування можна повторювати 2-3 рази. Подальше відбілювання може включати «нічний безпечне» вплив 10% перекисом карбаміду під спеціальною захисною пластинкою щодня до одержання результату. Техніка відбілювання девіталізуючої про ванного зуба складом подвійний активації Hi Lite.
Десна захищається вазеліном або спеціальним кремом (Orabase). Резорбцію альвеолярної кістки і порушення зв'язки зуба запобігають, використовуючи в якості захисного бар'єру полікарбоксилатний або цинк-фосфатний цемент, що поміщається на гирлі каналу і область відсутньої стінки пульповой камери.
Не слід з цією метою застосовувати склоіономерний цемент, оскільки він може адсорбувати відбілюючий агент. Потім необхідно приготувати однорідну середньої в'язкості масу гелю, помістивши на спеціальну платівку 3 краплі рідини і 1 повну ложечку порошку.
Готовий гель негайно вноситься в порожнину зуба і аппліціруется на вестибулярну і лінгвальну поверхні. Активація гелю може проводитися за допомогою лампи для затвердіння композиційного матеріалу (3-5 хвилин) або відбуватися самостійно (7-9 хвилин).
Реакція окислення завершується знебарвленням синьо-зеленого гелю. Інактивований гель видаляється марлевою серветкою з поверхні зуба і екскаватором з пульповой камери.
При необхідності процедуру відбілювання можна повторити до 6 разів. Тільки після завершення процедури відбілювання поверхні зуба ретельно змиваються водою протягом 1 хвилини, і знімається коффердам.
Пацієнту не рекомендується протягом 24-48 годин вживати харчові продукти, здатні пігментувати емаль.
При необхідності виготовлення відновлювальних конструкцій (пломб, вінірів), слід почекати від 2 до 6 тижнів після завершення відбілювання, щоб уникнути ризику зниження адгезії матеріалу до твердих тканин зуба. Поєднання відбілювання з тонкою емалі і мікроабразії використовується при помірній гіпокальцифікація, коричневих плямах в результаті дисмінералізації інтактних зубів, легкого ступеня флюорозу.
Методика включає мікроредукцію - скорочення товщини емалі шляхом сошліфовиванія, а також мікроабразії за допомогою впливу киць лотосодержащей абразивної пасти з подальшим відбілюванням зубів.
У тих випадках, коли плями розташовані поверхнево (до 300 мкм) вона може виступати 1 в якості альтернативи інвазивні процедури.
Позитивними моментами цього методу є низька вартість для пацієнта, мінімальний час, що витрачається на лікування, не суттєва втрата емалі і при необхідності можливість повторного впливу.
Дану методику бажано починати з дистальних відділів зубного ряду, щоб визначити глибину ураження і податливість пігментованих ділянок обраному лікуванню.
Перед здійсненням основного курсу впливів необхідно провести професійну і індивідуальну гігієнічну обробку порожнини рота, здійснити реєстрацію стану ясенного краю і забезпечити максимальну об'єктивність оцінки інтенсивності забарвлення зуба.
Лікування може проходити під анестезією, що пов'язано з чутливістю емалі до механічних впливів. Зуби ізолюють від ротової середовища за допомогою коффердама. Використовуючи алмазний бор середньої зернистості (наприклад, у вигляді полум'я) на високій швидкості обертання починають сошліфовиваніє області плям, прагнучи зберегти форму і контури зуба.
Глибина препарування повинна бути мінімальною (від 0,25 до 0,33 мм). Додатково до алмазному бору можуть використовуватися корундові головки, диски, поєднання інструментів (рис. 194).
Мал. 194. Мікроістонченіе емалі з використання корундовою головки
При цьому необхідно уникати пересушування зуба. Препарування під водяним охолодженням зберігає природний вигляд зуба і при цьому знижує ризик гіперестезії і пошкодження пульпи.
Далі для мікроабразії емалі використовують суміш кислоти та абразивного речовини, вплив яких обумовлює подальшу редукцію (витончення) поверхневих шарів емалі.
Спосіб передбачає видалення мікроскопічно тонкого шару емалі (12-26 мкм під час аплікації і до 200 мкм за сеанс), істотного пошкодження тканини не відзначається. Більш того, в ряді випадків поліпшується структура поверхневої зони.
Абразивний засіб, наприклад Prema System, що складається з соляної кислоти, карборунда і кремнієвого гелю, поміщається в гумову чашечку і повільними обертаннями наконечника втирається в емаль.
Періодично зуб промивається водою. В процесі препарування необхідно контролювати всі поверхні зуба (за допомогою стоматологічного дзеркала), не допускаючи значного стоншування емалі з губної сторони.
Якщо в процесі обробки з'являються дефекти емалі, необхідно передбачити оперативні методи лікування.
Якщо дефектів емалі не виявляється, то процедура триває. Через тиждень після проведення мікроістонченія і мікроабразії, пацієнт відвідує стоматолога для оцінки стану зубів, отримує платівку і гель з 10% перекисом карбаміду.
Відповідно до інструкції він починає домашнє відбілювання, яке триває 2-4 тижні, не менше 4 годин на добу, переважно вночі. Поєднання трьох видів впливів забезпечує порівняно швидкий і високий ефект відбілювання. Механічне сошліфовиваніє усуває пігментовану емаль, скорочуючи тривалість сеансу.
Мікроабразія формує блискучий і прозорий поверхневий беспрізменний шар за рахунок розчинення в кислоті мікрочастинок емалі і згладжування мікрошероховатость дрібним абразивом.
Відбілююча система на тлі «тонкою» емалі робить свою дію в більш короткі терміни, ніж звичайне освітлення зубів домашніми методами.
Стоматолог повинен обережно ставитися до сошліфовиваніє і мікроабразії емалі нижніх різців та іклів, оскільки шар її значно тонше, ніж на фронтальних зубах верхньої щелепи.
Перевагою мікроабразії емалі є більш стійкий ефект лікування в порівнянні з прямим відбілюванням, оскільки пігментований поверхневий шар видаляється.