Сучасне лікування вузликового периартериита

вузликовому поліартеріїт

Вузликовий поліартеріїт (УП) - це системний некротизуючий васкуліт, захворювання артерій середнього і дрібного калібру без залучення в патологічний процес артеріол, капілярів і венул, з утворенням аневризм судин і вторинним ураженням органів і систем.
Іншим поширеним назвою цього захворювання є термін «вузликовий періартеріїт».

За МКБ-10-М30 Вузликовий поліартеріїт і споріднені стани.
Епідеміологія. Захворювання рідкісне, тому епідеміологія не вивчена. Щорічно реєструється 0,2-1 новий випадок хвороби на 100 тис. Населення. Чоловіки хворіють в 3-5 разів частіше, ніж жінки.

Етіологія і патогенез. У розвитку УП можна виявити два істотних фактора: непереносимість ліків і персистування вірусу гепатиту В. Відомо близько 100 препаратів, з якими можна пов'язати розвиток УП. Лікарський васкуліт найчастіше розвивається у осіб з обтяженим алергічним анамнезом.
Велика увага приділяється вірусної інфекції.
У 30-40% хворих виявляється в крові поверхневий антиген гепатиту В (HBsAg), а також інші антигени гепатиту В (HBeAg) і AT до антигену HBcAg, який утворюється при реплікації вірусу.
Є факти, які говорять про генетичну схильність, хоча з певним HLA-антигеном зв'язок не встановлений. У патогенезі УП імеютзначеніе імунокомплексний процес і гіперчутливість уповільненого типу, при якій провідну роль відіграють лімфоїдні клітини і макрофаги, відзначається порушення функції Т-лімфоцитів.
Знайдено ЦВК, до складу яких входить австралійський антиген. Ці ІК виявлені в судинах, нирках та інших тканинах.

Патоморфологія. УП є ураження артерій м'язового типу дрібного і середнього калібру, причому в процес втягнута вся стінка судини; в ній відбуваються всі фази розвитку пошкодження сполучної тканини. Надалі в цих же зонах з'являється запальна клітинна інфільтрація всіх шарів стінки судини, здійснювана поліморфноядерними лейкоцитами з домішкою еозинофілів, яка замінюється інфільтрацією лімфоцитами і плазматичними клітинами. Результат цього - фіброз стінки судини, що веде до утворення микроаневризм.
Так як процес сегментарний, то між мікроаневрізми є неушкоджені ділянки судини, що дає освіти типу вузликів.
Ці зміни судини викликають ураження відповідного органу, а поразка інтими, її проліферація сприяють тромбозів. Порушення прохідності судини веде до інфарктів у відповідних областях, починаючи від Почеки закінчуючи ІМ. Протягом однієї судини можна зустріти всі стадії процесу.

Клінічні прояви.
Системність захворювання простежується з самого початку його клінічної маніфестації.
Процес починається поступово, рідше гостро (після прийому деяких лікарських препаратів), з лихоманки, миалгий, болів в суглобах, шкірних висипань і схуднення.
Іноді його дебют нагадує ревматичну поліміалгія.
Лихоманка має місце у переважної більшості хворих.
Однак окреме ізольоване підвищення температури спостерігається рідко. На початку захворювання характерно виражене схуднення аж до кахексії. Значна втрата маси тіла, як правило, свідчить про високу активність хвороби.
Міалгії зустрічаються у 30-70% хворих і часто пов'язані із запаленням судин, що постачають кров'ю поперечно-смугасту мускулатуру.
Типові інтенсивні болі в литкових м'язах, іноді аж до знерухомлення.
Артралгії зустрічаються більш ніж у половини хворих, особливо в дебюті хвороби. Приблизно у чверті випадків має місце транзиторний, не деформується артрит із залученням одного або декількох суглобів.

Поразка шкіри спостерігається у 25-60% хворих, може бути одним з перших проявів хвороби. Переважають судинна папуло-петехіальний пурпура, рідше - бульозні і везікулезние висипання.
Підшкірні вузлики виявляються рідко.
Полінейропатія зустрічається у 50-70% хворих.
Цей синдром відноситься до числа найбільш частих і ранніх ознак захворювання.

Клінічно нейропатія проявляється інтенсивними болями і парастезіямі. Іноді рухові розлади передують порушенню чутливості. Нерідко відзначаються головні болі.

Описано гиперкинетический синдром, інфаркти мозку, геморагічний інсульт, психози.
Ураження нирок спостерігається у 60-80% хворих УП.
За сучасними уявленнями при класичному УП переважає судинний тип ниркової патології.
Запальні зміни, як правило, зачіпають междолевие артерії і рідко артеріоли. Вважають, що розвиток ГН нехарактерно для цього захворювання і спостерігається головним чином при мікроскопічному ангііте.
Швидке наростання ниркової недостатності зазвичай пов'язане з множинними інфарктами нирок.
Найбільш частими ознаками ураження нирок при класичному УП є помірна протеїнурія (втрата білка <1 г/сут) и микрогематурия. Последняя расценивается как признак активности болезни.

Спостерігається також не що з сечовий інфекцією лейкоцитурія.
АГ реєструється у третини хворих.
Ознаки ураження ССС спостерігаються у 40% хворих УП, Вони проявляються ГЛШ, тахікардією, порушеннями серцевого ритму.
Коронаров при УП може призводити до розвитку стенокардії та інфаркту міокарда. Описано розвиток ХСН, яка може бути обумовлена запаленням вінцевих артерій, артеріальної гіпертензії і ПН.

Поразка ЖКТ - вельми характерна і найбільш важка форма органної патології при УП.
Клінічно воно найбільш часто проявляється нудотою і блювотою.
Болі в животі спостерігаються приблизно у третини хворих УП, їх розвиток зазвичай обумовлено ішемією тонкого, рідше інших відділів кишечника. Іноді захворювання маніфестує з клінічної картини гострого живота з явищами перитоніту, гострого холециститу або апендициту.
Дифузні болі в животі в поєднанні з меленою зустрічаються при тромбозі мезентеріальних судин.

Можна вказати також і на ураження печінки, очей і т. Д.
Можливе локальне прояв УП без системного ураження, хоча наявність останнього більш типово.

Діагностика.
Лабораторні зміни при УП неспецифічні. Зазвичай виділяються прискорення ШОЕ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, збільшення концентрації СРБ, помірна нормохромна анемія і рідко еозинофілія.
Остання більш характерна для синдрому Чарга-Стросса.
Виражена анемія, як правило, спостерігається при уремії або кровотечі. У хворих з ураженням нирок при дослідженні сечового осаду мають місце помірна протеїнурія і гематурія.
Характерно підвищення концентрації ЛФ і печінкових ферментів при нормальному рівні білірубіну.
Зниження С3 і С4 компонентів комплементу корелює з ураженням нирок, шкіри і загальною активністю хвороби. HBsAr виявляється в сироватках у 7-63% хворих.
Часто зустрічається, але не патогномонічним ознакою класичного УП є аневризми і стеноз артерій середнього калібру.
Розмір судинних аневризм варіює від 1 до 5 мм. Вони локалізуються переважно в артеріях нирок, брижі, печінки і можуть зникати на тлі ефективної терапії. УП повинен виключатися у всіх хворих з лихоманкою, схудненням і ознаками поліорганного поразки (судинна пурпура, множинний мононеврит, сечовий синдром).

Для постановки діагнозу УП, як правило, поряд з клінічними даними, необхідно і морфологічне підтвердження.
Дослідження шкірного біоптату дозволяє виявити ураження дрібних судин, але ця ознака недостатньо специфічний і не завжди корелює з системним ураженням судин.

Класифікаційні критерії УП Американської колегії ревматологів:
1. Схуднення> 4 кг (втрата маси тіла з моменту початку захворювання на 4 кг і більше, не пов'язана з особливостями харчування і т. Д.).
2. Сітчасте ливедо (плямисті, сітчасті зміни малюнка шкіри на кінцівках і тулубі).
3. Біль або хворобливість яєчок (відчуття болю або болючості в яєчках, не пов'язане з інфекцією, травмою і т. Д.).
4. Міалгії, слабкість або хворобливість в м'язах нижніх кінцівок (дифузні міалгії, виключаючи плечовий пояс і поперекову область, слабкість м'язів або хворобливість в м'язах нижніх кінцівок).
5. Мононеврит або полінейропатія (розвиток мононейропатій, множинної мононейропатій або полінейропатії).
6. Діастолічний тиск> 90 мм рт. ст.
7. Підвищення сечовини або креатиніну крові (підвищення сечовини> 40 мг% або креатиніну> 15 мг%, не пов'язане з дегідратацією або порушенням виділення сечі).
8. Інфекція вірусом гепатиту В (наявність HBsAg або антитіл до вірусу гепатиту В в сироватці крові).
9. Артеріографіческіе зміни (аневризми або оклюзії вісцеральних артерій, які виявляються при ангіографії, не пов'язані з атеросклерозом, фібромаскулярной дисплазією і іншими невоспалітельньші захворюваннями). 10. Біопсія: нейтрофіли в стінці дрібних і середніх артерій (гістологічні зміни, що свідчать про присутність гранулоцитів або гранулоцитів і мононуклеарних клітин в стінці артерій).

УП діагностується після виключення всіх інших можливих причин лихоманки у дітей.
Це означає, що повинні бути виключені інфекції.
Діагноз передбачається при персистенції клінічних симптомів і докази наявності маркерів запалення в крові.

Діагноз підтверджується виявленням звужень і випинань (аневризм) в кровоносних судинах на ангиограмме.
Наявність запалення кровоносних судин в шкірі та нирках, виявлене при біопсії, може також підтвердити діагноз.

Лікування. Необхідне поєднання ГКС з циклофосфамідом або азатіоприном. При активному процесі цитостатики застосовують з розрахунку 3-2 мг / кг маси тіла на тлі 20-30 мг преднізолону.
Отримавши певний клінічний ефект, необхідно продолжітть підтримуючу терапію.
Найважливішим є корекція АТ усіма відомими засобами (периферичні вазодилататори, b-блокатори, салуретики, клофелін і т. Д.).
Використовують засоби, що поліпшують периферичний кровообіг і володіють антиагрегантнимивластивостями: курантил, трентал. Нижче представлена загальна схема лікування хворих на тяжкі форми системних некро- тізірующіх васкулитов.

Ескалаціонная терапія при активному важкому захворюванні з підвищенням креатиніну> 500 ммоль / л або з легеневими геморагіями: 7-10 процедур плазмаферезу протягом 14 днів (видалення плазми в обсязі 60 мл / кг з заміщенням її рівним об'ємом 4,5-5% людського альбуміну ) або пульс-терапія метилпреднізолоном (15 мг / кг / добу) протягом 3 днів.

Якщо вік хворих <60 лет, возможно назначение циклофосфамида в дозе 2,5 мг/кг/сут.
Індукційна терапія 4-6 міс: циклофосфамід 2 мг / кг / добу протягом місяця (максимально 150 мг / добу); знизити дозу на 25 мг, якщо хворому> 60лет. Кількість лейкоцитів має бути> 4,0x10 * 9 / л.

Преднізолон 1 мг / кг / добу (максимально 80 мг / добу); знижувати щотижня до 10 мг / добу протягом 6 міс.

Підтримуюча терапія.
Азатіоприн 2 мг / кг / сут.
Преднізолон 5-10 мг / сут.

При носійстві HBsAg ведення хворих УП в цілому не відрізняється від такого в інших пацієнтів.
Однак при виявленні маркерів активної реплікації вірусу гепатиту В показано призначення противірусних препаратів (ІФ-а і відарабін) в поєднанні з середніми дозами ГКС і повторними процедурами плазмаферезу, в той час як застосування високих доз цитостатиків менш доцільно.

Прогноз несприятливий і залежить від форми хвороби і темпів прогресування.

Сучасне лікування вузликового периартериита - сучасні методи діагностики та лікування захворювань