Синдром Ашермана (внутрішньоматкові синехії) причини, симптоми, діагностика та лікування

Синдром Ашермана. або внутрішньоматкові синехії - це патологічний стан, що характеризується утворенням спайок і виростів ендометрія з його склерозом і фіброзом. Захворювання відомо також як синдром Фрітчі, травматична атрофія ендометрію або склероз ендометрія. Захворювання названо в честь гінеколога, докладно описав і досліджував дану патологію, Джозефа Ашермана. Вперше синдром був описаний в 1894 році німецьким лікарем-гінекологом - Генріхом Фрітчі.

Класифікація синдрому Ашермана

Залежно від ступеня пошкодження базального шару ендометрія спайки можуть бути різного характеру і протяжності. В основному виділяють 3 ступеня тяжкості захворювання:

легка ступінь: зрощення складаються з тонкої тканини базального шару, легко руйнуються при контакті з робочою частиною ендоскопа, займають менше 25% порожнини матки;
середня ступінь: зрощення фіброзно-м'язові, міцно спаяні зі слизовою оболонкою матки, займають більшу частину порожнини матки;
важка ступінь: зрощення щільні, складаються з склерозированной сполучної тканини, заповнюють більш 75% порожнини матки, блокують гирла маткових труб, дно матки.

захворюваність

Синдром Ашермана виникає у жінок всіх рас з однаковою частотою. Після вискоблювання порожнини матки у жінок, що народили ризик виникнення захворювання становить 25%. Не розвивається, або завмерла вагітність, частіше призводить до виникнення даної патології і становить до 30% випадків. При звичайному викидень з затримкою частин плодових оболонок і подальшого вискоблювання ризик захворювання не перевищує 7%.

Чим більше період затримки плодових оболонок після пологів або викидня, тим вище ймовірність виникнення захворювання. Також має значення число процедур: після одноразового вискоблювання ризик становить 16%, а 3 і більше процедури збільшують ймовірність виникнення синдрому Ашермана до 32%.

Внутрішньоматкові синехії і вагітність

При синдромі Ашермана серйозно страждає репродуктивна функція. Через синехий облитерируется порожнину матки і порушується прохідність маткових труб. У важких випадках вся порожнину матки перекрита зрощення, стінки злипаються, що призводить до неможливості зачаття та імплантації ембріона. Більш того, ендометрій втрачає здатність відповідати на циклічні коливання рівня естрогенів, в результаті чого виникає вторинне безпліддя і можлива аменорея. тобто відсутність менструацій.

Синехії в області шийки матки призводять до накопичення і затримки менструальних виділень в порожнині матки. Про це свідчать болі і мізерні виділення під час менструації (олігоменорея). Можливі порушення менструального циклу зазвичай свідчать про важкій формі захворювання.

Залежно від тяжкості захворювання ефект на репродуктивну функцію може варіювати від ускладненого перебігу вагітності до повторюваних спонтанних абортів, викиднів і вторинного безпліддя. Можливі передчасні пологи. розрив матки на пізніх термінах, істинне прирощення плаценти і інші патології вагітності.

Прогноз при лікуванні синдрому Ашермана

Середні показники ефективності лікування корелюють з частотою настання вагітності. При легкому ступені захворювання вагітність спостерігається у 93% пацієнток, при середній - у 78%. Лікування тяжкого ступеня синдрому Ашермана дає можливість завагітніти 57% жінок. Однак народження здорової дитини спостерігається в 81, 66 і 32 %% випадків відповідно тяжкості захворювання.

Вік пацієнток також має прогностичне значення. 66% жінок молодше 35 років, які мають важку ступінь синдрому Ашермана, здатні зачати дитину після лікування. Однак у жінок старше 35 цей показник не перевищує 24%.

Профілактика синдрому Ашермана

Вишкрібання порожнини матки гострої гінекологічної кюреткой або вакуумна аспірація - це процедури, що проводяться практично наосліп, лікар під час маніпуляцій покладається тільки на свої відчуття. Тканини ендометрію під дією естрогенів при вагітності м'які і легко травмуються. В результаті лікувальний або діагностичне вишкрібання практично завжди супроводжується пошкодженням базального шару ендометрія в тій чи іншій мірі.

Альтернативою вискоблювання при абортах або викиднях є застосування лікарських препаратів для стимуляції родової діяльності (терапевтичний аборт). Однак ефективність даного методу 80-85%. У 10-15% випадках після терапевтичного аборту відбувається затримка частин плодових оболонок, що знову вимагає проведення вискоблювання.

Можливо, безпеку і ефективність лікувально-діагностичного вишкрібання порожнини матки можна збільшити, якщо проводити процедуру під контролем УЗД.

Причини утворення внутрішньоматкових синехій

Матка - порожнистий м'язовий орган, що складається з 3 шарів. Зовні вона покрита очеревиною. Стінка матки утворена гладком'язової тканиною. Порожнина матки вистилає ендометрій, який складається з поверхневого функціонального і глибокого базального шарів. Ендометрій під дією жіночих статевих гормонів зазнає циклічні зміни, що залежать від фази менструального циклу. Ближче до фази овуляції, коли ймовірність зачаття найбільш висока, слизова оболонка матки потовщується. У клітинах ендометрія йде активний синтез поживних і біологічно активних речовин. При попаданні заплідненої яйцеклітини відбувається імплантація - занурення ембріона в товщу слизової оболонки матки. Контакт оболонок ембріона з нормальним ендометрієм - ось важлива умова для успішного початку вагітності. Якщо вагітність не настала, функціональний шар повністю відторгається під час менструації. З початком нового циклу він починає наростати заново, регенеруючи за допомогою стовбурових клітин базального шару.

Внутрішньоматкові синехії - це вирости, або спайки, склерозированного ендометрія, що порушують нормальну анатомію і фізіологію слизової оболонки матки.

Основною причиною синдрому Ашермана є пошкодження і травма базального шару в ході виконання гінекологічних процедур (дилатація порожнини матки, лікувально-діагностичне вишкрібання порожнини матки, кесарів розтин, операції на матці). Рідше внутрішньоматкові синехії утворюються після ендометриту - запалення слизової оболонки матки.

Симптоми синдрому Ашермана

Клініка синдрому Ашермана зазвичай не впливає на загальний стан і самопочуття хворих. Основні симптоми пов'язані зі спайковимпроцесом і його впливом на функцію репродуктивної системи. Серед них можна виділити:

Альгодисменорея, тобто розлади менструальної функції: хворобливі тривалі рясні або мізерні місячні.
Олігоменорея. гіпоменорея. у важких випадках аменорея: зменшення кількості та тривалості менструацій.
Гематометра, або гематосальпінгс - скупчення менструальних виділень в порожнині матки або маткових труб через зрощень в області шийки матки, що блокують цервікальний канал. В результаті можливий виражений больовий синдром, що виникає під час менструації. Попадання крові через маткові труби в черевну порожнину викликає сильні болі, що нагадують картину гострого живота.
Звичне невиношування вагітності, повторні викидні без причин, вторинне безпліддя.

Синдрому Ашермана може супроводжувати ендометріоз (аденоміоз) різного ступеня тяжкості. Ендометріоз - ектопічний зростання функціонального шару ендометрія поза порожниною матки. Така комбінація погіршує прогноз і перспективи лікування і сильніше впливає на репродуктивну функцію.

Діагностика синдрому Ашермана

В основному для діагностики використовуються інструментальні методи дослідження, що дозволяють візуалізувати порожнину матки зсередини. Для пошуку в потрібному напрямку необхідно враховувати дані акушерського анамнезу - число вагітностей, пологів, абортів та інших медичних процедур.

УЗД традиційно вважається найдоступнішим і неінвазивним методом дослідження органів малого таза. Більш інформативним варіантом сонографии є трансвагінальне ультразвукове дослідження. Для точної діагностики необхідно проводити дослідження в різних фазах менструального циклу.

Золотим стандартом діагностики внутрішньоматкових синехій є ендоскопічне дослідження порожнини матки або гістероскопія. У порожнину матки через цервікальний канал вводиться ендоскоп, що дозволяє бачити стан ендометрія в режимі реального часу на моніторі. Крім того, діагностична гістероскопія може передувати безпосередньому ендоскопічному втручанню з метою видалення зрощень. Це кращий спосіб оцінити ступінь поширеності процесу і визначити характер спайок і можливість їх видалення.

У деяких випадках проводиться гістеросальпінгографія. Цей метод в основному застосовується для оцінки прохідності маткових труб.

Результати дослідження необхідно поєднувати з клінікою, попередніми спробами лікування і акушерським анамнезом, що дозволяє прогнозувати результати і ефективність лікування.

Лікування синдрому Ашермана (внутрішньоматкових синехій)

Легка і середня ступінь важкості захворювання зазвичай добре піддається лікуванню. У важких випадках синдром Ашермана і виникає безпліддя можна подолати тільки за допомогою сурогатного материнства. У деяких випадках (при розташуванні синехий на обмеженій ділянці матки) ефективно екстракорпоральне запліднення.

Видалення (диссекція) синехий проводиться методом оперативної гістероскопії. Метод не вимагає загального наркозу і не має ускладнень, характерних для звичайних операцій. Через канали в ендоскопічної установці можна провести мікроінструменти. Видалення і розсічення синехій Мікроножниці проводиться з обережністю через імовірність нанесення додаткових травм. Особливу небезпеку становить перфорація стінки матки під час проведення операції. Технічно це нелегка операція. У важких випадках синехии заповнюють всю порожнину матки і щільно зрощені зі стінками, а при розтині кровоточать.

Високий відсоток рецидивів. У частини хворих після оперативного лікування знову виникають внутрішньоматкові зрощення. Для профілактики рецидиву в порожнину матки після операції вводять гелевидні наповнювачі, що перешкоджають контакту стінок і утворенню спайок. Середня частота виникнення рецидиву після оперативного лікування - 28%.

У післяопераційний період призначають антибіотики для профілактики інфекційних ускладнень. Медикаментозне лікування в післяопераційний період обов'язково доповнюють гормональної терапією. Циклічне призначення естрогенів і прогестинів проводять для стимуляції росту ендометрія.

Через деякий час після операції проводять повторну гістероскопію для оцінки результатів лікування і своєчасної діагностики рецидиву.

процедури застосовуються
при захворюванні Синдром Ашермана