Променеві дослідження підшлункової залози

Дослідження підшлункової залози зазвичай починають з УЗД, проте КТ має переваги. Ангіографія застосовується у випадках, якщо негативні або сумнівні КТ результати для уточнення характеру оперативного втручання, диференціальної діагностики пухлин підшлункової залози. Рентгенографія і рентгеноскопія застосовуються рідко, тому що є більш інформативні методи променевої діагностики. Радіонуклідні методи візуалізації мало інформативні. МРТ при дослідженні підшлункової залози має обмежене застосування, її роль уточнюється.

УЗД підшлункової залози. Дослідження проводиться вранці (вранці менше проковтнутого газу, відповідно, менше і газу в кишечнику, що заважає УЗД). Тканина підшлункової залози має однорідну ехоструктуру. Ехогенності як в печінці або трохи вище. Протока залози в нормі шириною не більше 1,5-3 мм. Середня товщина підшлункової залози у дорослих (передньо-задній розмір) - головки 2,5-3,5 см; тіла - 1,75-2,5 см; хвоста 1,5-3,0 см. У дітей товщина: в 3 роки головки -8 мм; тіла - 5 мм; хвоста - 5 мм; в 13 років: головка -2 см; тіло - 1,5 см; хвіст - 1,5 см.

Просторова роздільна здатність УЗД при вогнищевих ураженнях підшлункової залози - 1 см.

КТ. Перевага КТ перед УЗД в кращій роздільної здатності - 3-4 мм. Крім того, КТ може, на відміну від УЗД, візуалізувати підшлункову залозу при метеоризмі. КТ також краще візуалізує навколишні підшлункову залозу структури.

Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангиография (ЕРПХГ). Методика дозволяє оцінити стан протоки підшлункової залози і її гілок. Показання: вирішення питання про можливість оперативного втручання при раку підшлункової залози, зв'язку протоків підшлункової залози з кістозними утвореннями.

Променеві ознаки захворювань підшлункової залози.

Гострий панкреатит. У легких випадках при УЗД підшлункова залоза може виглядати нормальною. У більш важких випадках визначається набряк органу і пов'язане з ним збільшення розмірів і зниження ехогенності. Вірсунгов протока може бути розширено. Визначаться рідина при виникненні абсцесу, некрозу, вираженої ексудації.

КТ показана хворим з неінформативної УЗД через здуття кишечника, яке часто супроводжує гострий панкреатит (до 1/4 хворих), хворим з клінічною картиною, підозрілої на некротичний або ускладнений панкреатит.

Перед проведенням КТ з контрастуванням необхідно усунути дегідратацію, щоб запобігти пошкодженню нирок контрастною речовиною.

Переваги КТ з контрастуванням перед УЗД:

Точніше диференціюється некротична форма від набряку: ділянки некрозу не підсилюються на відміну від набряку тканини залози.

Перевершує УЗД в оцінці періпанкреатіческой поширення запального ексудату і диференціюванні скупчень рідини від флегмонозного інфільтрату, який складається з оточених, інфільтрованою і некротичних тканин самої залози і заочеревинного простору.

Точніше розпізнаються масивні крововиливи при ерозіях стінок судин.

В 1/3 випадків гострого панкреатиту (набрякла форма) при КТ зміни не виявляються або виявляється тільки невелике збільшення розмірів підшлункової залози.

КТ з внутрішньовенним контрастуванням може підтвердити підозрюваний по клінічній картині або за даними УЗД абсцес, демонструючи довколишній кільце контрастного посилення. Але найбільш точно інфікування і абсцедирование встановлюється за допомогою пункції з аспірацією під контролем УЗД або КТ (щоб уникнути домішки кишкового вмісту, що важливо для доказу інфікування).

МРТ також точна в розпізнаванні панкреонекрозу і може служити альтернативою КТ з контрастуванням.

Хронічний панкреатит. Часто виявляється кальцифікація підшлункової залози при рентгенографії. При УЗД в початкових стадіях захворювання підшлункова залоза може бути не зміненої або збільшена, гіпоехогенна з розширенням протоки. При фіброзної формі хронічного панкреатиту розміри зменшуються, з'являється посилена і неоднорідна ехогенність тканини підшлункової залози. Панкреатичний протік може мати ділянки розширень і звужень через стенозов. Виявляються конкременти і кальцифікати, що дають осередки гіперехогенності з дистальним акустичним ослабленням. КТ уточнює патоморфологів поразки, особливо один з найбільш важливих симптомів - звапніння в залозі.

Рак підшлункової залози. УЗД дозволяє розпізнати більшість пухлин головки і прилеглих відділів тіла залози і їх вплив на панкреатичний і загальний жовчний протоки; менш інформативно при раку хвоста і каудального відділу тіла і недостатньо для визначення резектабельності. Найбільш часта ознака раку підшлункової залози - збільшення її відділів. У 70% випадків пухлина локалізується в області головки підшлункової залози. Зазвичай рак проявляється гетерогенної ехоструктури, зниженням ехогенності. Вірсунгов протока розширюється. Розширюється також загальний жовчний протік при раку в області головки підшлункової залози.

Можливості КТ в діагностиці раку залози:

Нативная КТ недостатньо чутлива до невеликих пухлин.

Метод вибору - КТ з внутрішньовенним контрастуванням, що забезпечує більш точне, ніж УЗД, розпізнавання раку і більш достовірну оцінку його локального поширення.

Діагностику раку в більш ранній стадії (можлива панкреатодуоденальная резекція) поліпшила динамічна КТ з контрастуванням, при якій помилково негативні результати складають всього лише 1-3%. Зображення, одержувані в момент максимального контрасту між посилюється паренхіми і слабо васкуляризованной пухлиною, дозволяють виявляти пухлини розміром до 1-2 см і уточнювати їх межі; краще візуалізується панкреатичний протік.

З КТ конкурує сучасна динамічна МРТ з контрастуванням.

Роль КТ і МРТ в відборі хворих для хірургічного лікування зводиться до виявлення ознак неоперабельности раку: залучення великих періпанкреатичних судин, метастази в печінку і лімфатичні вузли, асцит, інвазія навколишніх тканин.

Роль діагностичних зображень при ендокринних пухлинах підшлункової залози і найчастішою з них - інсуліномі полягає не у встановленні діагнозу (він ґрунтується на клінічній картині і підвищеному рівні інсуліну в крові), а у визначенні локалізації та розмірів пухлини, а також виключення множинності уражень.

Класичний метод їх візуалізації - ангіографія: точність більш 90% завдяки гіперваскулярізація інсуліном. УЗД і стандартна КТ малоінформативними, при інсуліномах, через переважання пухлин розміром менше 2 см. Результати поліпшуються при КТ з болюсним введенням підвищеної дози контрастної речовини і високою роздільною здатністю: пухлини більше 2 см виявляються в 90-100%, а менше 1 см - в 45-50%.

Навіть при позитивних даних морфологічної візуалізації зберігає значення функціональний метод - катетеризація вен з забором крові з різних ділянок підшлункової залози для визначення концентрації гормонів. Метод високочутливий, специфічність визначення локалізації інсуліном - 100%. Слід звернути увагу на загальну для всіх ендокринних пухлин підшлункової залози небезпека чрескожной біопсії через можливе викиду гормонів у відповідь на механічне подразнення із загрозою життю пацієнта.