Причини утворення спайок і тугорухливості суглобів

Який характер має тугоподвижность суглобів, що є результатом не іммобілізації, а отсутствіяфункціі? Вона відбувається внаслідок зрощення стінок суглобової капсули від обклеювання фибрином з сіро-фібринозного ексудату. Постійний або повторний сіро-фібринозний ексудат може бути причиною цього явища. Іммобілізаціясустава сама по собі не викликає сіро-фибринозной ексудації, але м'язове бездіяльність тягне за собою венозний і лімфатичний застій. Циркуляція сповільнюється, і тканини перевантажуються рідиною, що і служить причиною суглобових і міжм'язової спайок. Однак можливі й інші джерела освіти зрощень в суглобі після пошкодження:

1. функціональне бездіяльність - венозно-лімфатичний стаз і насичення тканин сіро-фибринозной рідиною;
2. ушкодження суглоба - сіро-фібринозно ексудація з пошкодженої капсули або з місця перелому. Джерелом повторної ексудації можуть служити часті повторні форсовані руху на ранніх стадіях пошкодження;
3. реактивний травматичний набряк в ранніх стадіях і повторний набряк, особливо нижніх кінцівок, в пізніх стадіях;
4. інфекція поблизу суглоба - реактивний запальний сіро-фібринозний ексудат, що виникає від близько розташованого запального фокусу;
5. чужорідні тіла, особливо при скелетномувитягненні, накладене близько до суглобу, реактивне, різко виражене запалення у вигляді сіро-фибринозной ексудації по ходу спиці;
6. повторна пасивна редрессація, випрямлення і насильницькі маніпуляції ригидного суглоба, що призводять до травматичної сіро-фибринозной ексудації від розриву і розтягування спайок.

Просте пошкодження суглоба при відсутності інших причин, що викликають повторні ексудації, не викликає тривалої тугорухливості. Навіть вивихи колінного або плечового суглоба, при яких завжди є значне пошкодження суглобової сумки, обумовлюють тільки тимчасову тугоподвижность. При ранніх рухах неіммобілізованного суглоба відбувається повторна ексудація, лікування тканин фибринозной рідиною, що в подальшому викликає зрощення. Лікування вивихів і переломів плечового суглоба дуже ранніми рухами, повторюваними кожен день, досягає протилежних результатів: замість того щоб попередити утворення тугорухливості, воно збільшує її. Правильне лікування полягає в іммобілізації пошкодженої кінцівки до повного зрощення кісток і активних рухах в дистальних суглобах. Рухи пошкодженого суглоба вирішуються через 2-3 тижні.

Реактивний травматичний набряк

Переломи нижнього відділу передпліччя часто супроводжуються значним набряком пальців, особливо в тих чаях, коли передпліччя і кисть укладені в гіпсову пов'язку. Природний інстинкт змушує хворого повністю иммобилизовать пальці. Дуже часто лікар, приймаючи набряк за ознака тяжкості ушкодження, призначає спокій до зникнення набряку. Тим часом показано якраз протилежне лікування, бо набряк сприяє процесу склеювання. Зрощення утворюються швидко, і чим більше набряк пальців, тим більше необхідні активні і ранні вправи, які не тільки попередять зрощення, а й прискорять венозний відтік крові і допоможуть опадання набряку. Перелом повинен бути репоніровать і иммобилизован, щоб вправи були безболісні. Хворий повинен бути на 1-2 дня покладений в положення з піднятою кінцівкою. Слід пам'ятати, що саме в таких випадках може розвинутися дуже важка і непоправна тугоподвижность.

Набряк після консолідації перелому

Після зняття гіпсової пов'язки, накладеної з приводу перелому гомілки або гомілковостопного суглоба, коли хворий приймає вертикальне положення, може виникнути набряк кінцівки, який збільшується протягом дня п жевріє вночі (рис. 24).

Мал. 24. Важкий набряк гомілки, що триває 2 роки після перелому великогомілкової кістки і викликає наполегливу тугоподвижность гомілковостопного суглоба. Це ускладнення могло бути попереджено накладенням еластичної пов'язки негайно після зняття гіпсової пов'язки.

Такий стан триває до тих пір, поки м'язи і кровопостачання кінцівці не будуть тонізувати активними вправами. Тканини гомілковостопного суглоба щодня просочуються фибринозной рідиною, і суглоб, який вже був кілька Тугоподвижность, може придбати постійну тугоподвижность. Освіта зрощень може бути попереджено накладенням еластичною пов'язки на кілька тижнів відразу ж після зняття гіпсової пов'язки до тих пір, поки є схильність до утворення набряку.

Тугоподвижность пальців (когтевідние пальці)

При іммобілізації гіпсовою пов'язкою перелому гомілки або гомілковостопного суглоба і при відсутності рухів в пальцях, бездіяльність їх і повторний набряк викликають тугоподвижность суглобів. Положення особливо серйозно при іммобілізації пальців в зігнутому положенні. Мозолі, які утворюються на тильній поверхні, мають менш істотне значення, ригідні і переразогнутие пальці стають функціонально марними, втрачаючи здатність підошовного згинання. При нормальних рухах з кожним кроком вагу тіла переміщається до пальців, і коли вони згинаються в плюсно-фаланговомзчленуванні, навантаження тіла, що падає нижче головок плеснових кісток, зменшується. Тугоподвижность когтевіднимі пальців заважає механізму ходьби, і хворий ходить, наступаючи на метатарзальних головки плеснових кісток. У нього виникають болі і почуття наступання на дрібні камені. Ці хворобливі явища, хоча ніколи і не описуються, але дуже поширені і можуть на місяці затримати відновлення працездатності після зрощення перелому. Щоб уникнути цього треба накладати гіпсову пов'язку до рівня поперечної дуги. Метатарзальних головки кісток повинні бути підняті при згинанні всіх пальців. Хворому слід призначити регулярні руху всіх пальців, особливо в плюсно-фалангових зчленуваннях. При появі набряку пальців рекомендується періодичне піднімання кінцівки.

Інфекція поблизу суглоба

Класичним прикладом тугорухливості неушкодженого суглоба, який знаходиться близько інфекційного вогнища, може служити важка інфекція кисті. Інфекція викликає сіро-фибринозную ексудацію і набряк всієї кисті. Часто інфекція пальців не є причиною майбутньої інвалідності, але при поширеною ригідності всіх суглобів пальців відновлення функції є майже винятковим. Активне вправу кожного пальця з самого початку пошкодження або інфекції обов'язково. Іммобілізації підлягають тільки інфіковані пальці; набряк попереджається підняттям кінцівки. При наявності у лікаря впевненості, що палець непоправно втрачено, його необхідно негайно ампутувати для порятунку руки. Сторонні тіла поблизу суглоба. Металеві сторонні тіла зі слабкою токсичної реакцією можуть викликати дратівливі явища в оточуючих тканинах. Якщо металевий цвях, платівка або дріт введені в кістку близько до синовіальної оболонці, з'являються реактивний ексудат, зрощення і потім ригідність суглоба. Переломи ліктьового відростка можна виліковувати, зшиваючи їх дротом, але розгинання ліктя, можливо, залишиться обмеженим. Металеві сторонні тіла не повинні вживатися при переломах ліктьового відростка, виростків плеча, горбистості великогомілкової кістки, надколінка. Досить надійна фіксація при цих переломах може проводитися кетгутом. Вживання гвинтів, цвяхів та дроту зайве і навіть шкідливо.

Спиці для скелетного витягування, дріт і клеми

Є чужорідними тілами, що сприяють утворенню зрощення, особливо при виникненні слабкої інфекції по ходу спиці. Можливо, що на досвідченого хірурга не справить особливого враження інфекція п'яткової кістки внаслідок введення спиці; вона не може спричинити за собою ампутацію гомілки. Це правильно. Але слабкою інфекції уникнути не можна; іноді вона виразиться в появі кількох грануляцій, слідів серозних виділень або незначного набряку тканин. Якщо хід спиці близький до синовіальних оболонок і суглобових заворот, то такий ступінь запалення достатня для утворення міцних спайок.

скелетневитягування

Надмищелкових витягування спицею викликає більш щільні зрощення, ніж зрощення в результаті нерухомості і відсутності функції. Обмеженість рухів в межах гострого кута ніколи повністю не відновлюється. Зрозуміло, що можливі винятки, які залежать від ступеня реактивної ексудації. Чим більше розміри рани на боці введення спиці, чим більше рухливість спиці в каналі, тим більше небезпека інфекції. Користування клемами найбільш небезпечно у зв'язку з можливістю ротаційних рухів їх в кістковому каналі. Мабуть, найменш шкідливі спиці Кіршнера. Але жоден із способів надмищелкових скелетного витягування не є безпечним. Метод придбав незаслужену популярність і є причиною багатьох випадків тугорухливості колінного суглоба.

Витягування за горбистість великогомілкової кістки.

Горбистістьвеликогомілкової кістки є порівняно безпечної областю для локалізації інфекції, так як вона досить віддалена від періартикулярних тканин, щоб викликати тугоподвижность суглоба. Те заперечення, що витягування за горбистість великогомілкової кістки розтягує зв'язки колінного суглоба, в той час як надмищелкових витягування цього не заподіює, справедливо тільки в разі застосування дуже великих вантажів. При відсутності надмірного витягування слабкість зв'язок, яка розвивається після витягнення за горбистість, що не більше, ніж при іммобілізації гіпсовою пов'язкою без витягування. Тонус зв'язок відновлюється повністю з відновленням тонусу м'язів стегна.

Витягування за кістку п'яти

також ненешкідливо, бо реактивна ексудація може спаяти надп'яткової синовіальний заворот Таран-п'яткової зчленування і викликати обмеження рухів. Витягування за кістку п'яти спицею безпечно про випадки, якщо голка витягується одразу ж після репозиції перелому і накладення гіпсової пов'язки. Постійне витягування може бути без шкоди при переломі п'яткової кістки лише в тому випадку, коли тугоподвижность Таран-п'яткової суглоба все одно неминуча. Якщо потрібне постійне витягування при переломах гомілки, то безпечніше проводити спицю через нижній кінець великої гомілкової кістки на 5 см вище лінії гомілковостопного суглоба.

Витягування за ліктьовий відросток

найбільш несприятливо. Ліктьовий суглоб особливо схильний до утворення зрощень, і навіть легка реактивна ексудація тягне за собою невиліковну тугоподвижность. На щастя, цей метод застосовується рідко.

Витягування за головки п'ясткових кісток.

Спиці для постійного витягнення ніколи не повинні проводитися через головки п'ясткових кісток. Метод цей абсолютно непридатний через небезпеку виникнення тугорухливості п'ястно-фалангового зчленування. Не слід, однак, зовсім відмовлятися від скелетного витягування для руки.

У деяких випадках цей метод є неоціненним, але проводити спицю треба кожен раз з урахуванням можливих шкідливих наслідків. Користування скелетним витяжкою обмежується строгими показаннями, сучасні ж тенденції широкого його застосування абсолютно невиправдані. Лікування надмищелкових переломів плеча або лодижечно перелому Дюпюитрена скелетним витяжкою свідчить про відсутність у хірурга досвіду в ручній репозиції. Лікування простого перелому стегна введенням чотирьох спиць (двох вгорі і двох внизу) слід розцінювати як зловживання механічними прінціпамів хірургії. Лікування прямого перелому плеча або ліктя введенням спиць в верхні і нижні відламки з метою іммобілізації в початковий період є недооцінкою закону освіти зрощень.

Масаж і пасивне розтягування

Масаж і рух - звичайне призначення при лікуванні тугорухливості суглобів є в дійсності однією з причин розвитку тугоподвижности. Застосування сильних розтягувань при спайках навколо суглоба призводить до появи реактивної ексудації з наступним утворенням свіжих зрощень. Щоденне проведення такого лікування травмує тканини і віддаляє відновлення рухів в суглобі. Ентузіасти масажисти абсолютно не здатні утриматися від форсованого впливу на ригідний ліктьовий суглоб. Не слід спокушати їх. Хворого з Тугоподвижность ліктьовим суглобом не можна направляти на масаж; він повинен сам займатися активною гімнастикою. Вибір методу лікування тугорухливості суглобів пальців також вимагає великої обережності. Насильницьке розтягнення - вірний шлях перетворення легкої тугорухливості в постійну, невиліковну. Часто доводиться чути про масажистів, заспокійливих хворого при кожному трісці суглобів. Таке лікування абсолютно неприпустимо.

Практикуються і інші форми масивного розтягування Тугоподвижность суглобів; носіння відер з водою, підвішування на брусах ит. п. Подібні заходи лише посилюють тугоподвижность (рис. 25).

Мал. 25. Причини постійної тугорухливості ліктьового суглоба. Пасивне розтягнення кожного суглоба збільшує тугоподвижность. Ліктьовий суглоб особливо чутливий до впливу несприятливих факторів: розтягування при масажі (1), носіння великих вантажів (2) або підвішування на брусах (3).

Хірург шляхом вимірювання об'єму рухів може вирішити, чи відновиться рухливість суглоба завдяки пасивному розтягування? Для цього необхідно кутовим вимірником щотижня відзначати амплітуду руху (рис. 26).

Мал. 26. Амплітуда рухів повинна точно враховуватися. При зменшенні її для хірурга стає зрозумілим, що було застосовано пасивне розтягування суглоба.

Кожні 15 днів відбувається відновлення рухів на 5-10 °. Якщо руху не відновлюються, користь пасивного розтягування сумнівна.

Маніпуляції під анестезією

Насильницькі маніпуляції над зрощення навколо суглоба чреваті небезпеками: процес руйнування спайок визоветпоявленіе ексудації від розриву волокон іобусловіт поява нових зрощень. Маніпуляції не повинні проводитися під наркозом, коли зрощення ще свіжі і добре васкуляризованная, а тканини ще схильні до повторних набряків. Маніпуляції слід відстрочити до моменту, коли рухливість суглоба перестає збільшуватися від активної гімнастики. Цей момент повинен встановлюватися акуратним виміром рухливості. Якщо протягом декількох тижнів змін не відзначається, то показано втручання. Якщо наполягати на такому критерії, то показання до втручання будуть рідкісними. Втручання повинно проводитися з великою обережністю при повному розслабленні м'язів. Якщо при маніпуляціях не буде почуте хрускоту від розриву однієї певної спайки, а відчувається дифузна маса зрощень, то втручання не тільки не дасть позитивних результатів, але навіть може збільшити тугоподвижность суглоба. При наявності хрускоту від розриву ясно локалізованих спайок прогноз краще, ніж при необмеженій кількості маніпуляцій, зроблених за один раз. Доцільніше провести дві - три легкі маніпуляції з інтервалом не менше 6 тижнів, ніж одну травматичну, за яким послідує сильна реакція. Подальше лікування повинно полягати в активних вправах. Позитивні результати лікування можуть бути знищені призначенням повторних пасивних форсують вправ. Якщо вимірювання покажуть, що маніпуляція зменшила рухливість, повторне втручання протипоказане.

Переломи кісток і пошкодження суглобів