Презентація на тему інфекційний ендокардит
2 Вегетації вказані стрілкою
3 ІНФЕКЦІЙНИЙ ЕНДОКАРДИТ полипозно-виразкові ураження клапанного апарату серця або пристінкового ендокарда, викликане різними патогенними міокроорганізмамі, що супроводжується тромбоемболіями, системним ураженням судин і внутрішніх органів на фоні зміненої реактивності організму.
4 Етіологія ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ Грампозитивні бактерії Грам-негативні бактерії Бактеріальні коаліції L-форми Гриби Риккетсии Віруси
5 ЗБУДНИКИ ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ 1. стрептококом. 24,2% 2. Золотистий стафілокок. 26,5% 3. Білий стафілокок. 10,8% більше 2/3 випадків 4. ентерокок. 12,3% 5. Мікроорганізми HACEK-групи 11,7% Haemophilus species, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterien hominis, Eikenella species, Kingella Kingae. 6. Кишкова паличка. 7,0% 7. Синегнойная паличка. 5,1% 8. Протей. 2,1% 9. Патогенні гриби. 0,3% 1 0. анаероби. 1,7% 11. Рідкісні збудники (рикетсії, 0,3% хламідії, мікоплазми, коксіелл, віруси Коксакі) Мікст-інфекція Збудник не встановлений.
6 патологією серця, що призводять до розвитку ІЕ клапанні протези складні вроджені цианотические пороки серця попередній ІЕ хірургічно імплантовані шунти придбані клапанні пороки серця пролапс мітрального клапана з вираженою регургітацією або різким потовщенням стулок НЕ-цианотические пороки серця, включаючи двостулковий аортальний клапан гіпертрофічна кардіоміопатія
7 ПАТОГЕНЕЗ ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ клінічна картина хвороби загальна воспалі кові реакція організму з інтоксі- каціей руйнування клапана формування пороку серця прогресуюча серцева недостатність імунна генералізація процесу (з формуванням васкулитов і висцеритов) дистрофічні і запальні зміни міокарда, нирок і ін. Прогресуюча ниркова недостатність гематогенная диссеминация збудника тромбоцитопенія емболіческіе ускладнення інфекційний агент бактериемия зміна реактивності організму і нар шення місцевого імунітету зміна імунного статусу попередні зміни клапанів серця, операції на серці і великих судинах порушення властивостей клапана осідання і розмноження збудника на клапанах з формуванням вторинного септичного вогнища небактерійний тромбоцитопенія ендокардит
8 чинники, що призводять до розвитку небактерійний тромбоендокардіта пошкодження ендотелію, пов'язані з особливостями гемодинаміки стрес з виснаженням активності системи адаптації иммуносупрессия порушення реологічних властивостей крові
9 ДІАГНОСТИЧНІ І ТЕРАПЕВТИЧНІ ВТРУЧАННЯ, що призводять до бактеріємії бронхоскопія (ригідні інструментом) цистоскопія під час сечовий інфекції біопсія органів сечовиділення або простати стоматологічні процедури з ризиком травми ясен / слизової тонзилектомія і аденоідектомія хірургічна дилатація стравоходу або склеротерапія інструментальне втручання при обструкції жовчовивідних шляхів трансуретральна резекція простати ( ТУР) інструментальне втручання / дилатація уретри литотрипсия гінекологічні процеду ри в присутності інфекції тривале перебування катетера в вені колоноскопія «малі» шкірні інфекції
10 КЛАСИФІКАЦІЯ ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ I. За клінічним перебігом: гострий (захворювання триває не більше 1-1,5 місяців) підгострий (захворювання триває 3-4 місяці) затяжний (захворювання триває багато місяців) II. За клініко-морфологічної формі первинний (на интактном серце) - понад 50% вторинний на тлі: ревматичних пороків серця пролапса мітрального клапана вроджених вад серця гіпертрофічної кардіоміопатії постінфарктної аневризми артеріовенозних аневризм оперованого серця і судин шунтів при хронічному гемодіалізі
11 ОСНОВНІ Клінічні прояви ІЕ (1) Неспецифічні симптоми, обумовлені наявністю інфекції: лихоманка (частіше правильного типу) озноби поти зниження маси тіла анорексія головні болі підвищена стомлюваність
12 ОСНОВНІ Клінічні прояви ІЕ (2) «Периферійні» симптоми: зміна кольору шкіри (блідість, кольору «кави з молоком», з землистим відтінком) остеоартропатия ( «барабанні пальці», «годинникові скельця») геморагії: плями Лукіна-Лібмана - на кон'юнктиві плями Дженуея - геморагічні плями в підшкірній клітковині плями Рота - на очному дні вузлики Ослера - хворобливі щільні червонувато-багряні вузлики на долонях, симтомов «щипка», «джгута»
13 «Периферійні» симптоми: остеоартропатия ( «барабанні пальці», «годинникові скельця»)
15
16 ОСНОВНІ Клінічні прояви ІЕ (3) Поразка ендокарда: поява шуму регургітації (діастоліченскій - при ураженні аортального клапана, систолічний - при ураженні мітрального або трикуспідального клапана) при первинному ІЕ ознаки формування пороку з'являються через 2-2,5 місяці зміна «звуковий» картини при вже існуючому пороці серця ЕХО-КГ ознаки регургітації, виявлення вегетацій на клапані, пристеночном ендокардит
17 ВЕГЕТАЦІЇ НА аортального клапанів
18 ВЕГЕТАЦІЇ НА мітрального клапанів
19
20 ОСНОВНІ Клінічні прояви ІЕ (4) Тромбоемболії: в нирки (гострі болі, гематурія, протеїнурія) в головний мозок (геміплегія, вогнищева симптоматика) в селезінку (гострі болі) в мезентеріальні судини (болі, аж до картини «гострого живота») в коронарні артерії (дуже рідко)
21 ОСНОВНІ Клінічні прояви ІЕ (5) Поразка інших органів і систем: нирки (часто) - різні форми гломерулонефриту збільшення селезінки (часто) міокардит, при тяжкому перебігу - швидкий розвиток серцевої недостатності васкуліти (шкірні ураження, мікотіческіе аневризми у внутрішніх органах, головному мозку ) перикардит (рідко) сухий, з невеликим випотом (гнійний - при наявності абсцесів міокарда та клапанів) гепатит (рідко) - токсичного (інфекційного, лікарського) і / або імунного генезу «септичні» пневмонії (рідко) артрит т (рідко)
22 ОСНОВНІ Клінічні прояви ІЕ (6) Лабораторні показники: гострофазові: лейкоцитоз (помірний) із зсувом вліво, збільшення ШОЕ (значне), поява СРБ, збільшення 2-глобуліну, фібриногену виділення флори при посівах крові (багаторазових, на тлі лихоманки) гистиоцитоз в мазку крові з мочки вуха гіпохромна анемія цітопеніческім синдром (особливо при наявності спленомегалії) імунологічні: гіпер- -глобулінемія, IgM (також IgA, IgG) РФ, антіміокардіальние антитіла
25 Певний ІЕ Патологічні критерії: мікроорганізми, виділені з вегетаций, емболів або міокардіальних абсцесів, або патоморфологічні зміни - вегетації або абсцеси міокарда, підтверджені гістологічно. Клінічні критерії: два великих критерію або один великий і три малих критеріїв або п'ять малих критеріїв. ВИКОРИСТАННЯ ДІАГНОСТИЧНИХ КРИТЕРІЇВ ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ Можливий ІЕ Результати досліджень узгоджуються з ІЕ, але для певного ІЕ недостатньо критеріїв, а в знехтуваний ІЕ дані не вкладаються. Знехтуваний ІЕ Точний альтернативний діагноз, регрес симптомів при антибіотикотерапії до 4-х днів, відсутність патоморфологічних ознак ІЕ в операційному або аутопсійному матеріалі при антибіотикотерапії до 4-х днів.
26 КРИТЕРІЇ, які дозволяють підозрювати ІЕ високий ступінь подозреваемості (термінова чреспищеводная ЕХО-КГ і можлива госпіталізація) нове клапанне поразку і / або регургітація тромбоемболія неясного генезу (особливо церебральна або ниркова) / інфаркт нирки сепсис невідомого генезу гематурія, гломерулонефрит, підозра на інфаркт нирки лихоманка плюс - «протезний» матеріал в серці - інші чинники, що призводять до ІЕ - нововиявлені шлуночкові аритмії або порушення провідності - нововиявлені ознаки серцевої недостатньо точності - позитивна гемокультура (якщо виділені типові для ІЕ мікроорганізми) - шкірні (вузлики Ослера, плями Джейнуея) або очні (плями Рота) симптоми - мультифокальні / швидко зникаючі легеневі інфільтрати - периферичні абсцеси (шкірні, селезінкові, м'яких тканин) неясного генезу - недавні діагностичні та / або терапевтичні процедури, що призводять до бактеріємії низький ступінь підозри лихоманка і нічого з перерахованого вище
27 СТРУКТУРА ДИАГНОЗА ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ Клініко-морфологічна форма (первинний, вторинний). Етіологічна характеристика (при позитивних результатах багаторазових посівів крові). Варіант перебігу (гострий, підгострий, затяжний). Ступінь активності (?). Провідна органна патологія.
28 «МАСКИ» ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ 1.Тромбоемболіческая (найбільш часто - в мозок, селезінку, нирки). 2.Почечная (гематурія, протеїнурія, набряки, артеріальна гіпертензія). 3.Гематологіческая (анемія, спленомегалія). 4.Іммунная (ранній розвиток іммуннокомплексних висцеритов). 5.По типу гострого інфекційного захворювання - висока лихоманка з проливним потім і ознобом.
30 Тромбоемболічна (в селезінку, ліву нирку).
31 ІНФЕКЦІЙНИЙ ЕНДОКАРДИТ НАРКОМАНІВ 1. Найбільш часто уражається тристулковий клапан. 2. Найбільш часті збудники - білий і золотистий стафілококи, рідше - грам флора. 3. Картина прогресуючої правошлуночкової недостатності. 4. Тромбоемболії легеневої артерії. 5. Рецидивуючий перебіг.
33 ОСНОВНІ НАПРЯМКИ ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ (1) Антибактеріальна терапія: застосування бактерицидних антибіотиків використання високих доз антибіотиків переважно комбіноване призначення антибіотиків використання парентерального шляху ведення тривалість лікування не менше 1-1,5 місяців безперервність курсу антибіотиків неприпустимість невмотивованої зміни препаратів або зниження дози
34 ОСНОВНІ НАПРЯМКИ ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ (2) 1.При імунокомплексної варіанті течії - плазмаферез. Призначення глюкокортикостероїдів або НПЗП при виражених висцеритах (обережно!). 2. При порушеному імунологічному статусі - иммуномодуляция (Т-активін, ендобулін і ін.). 3.Улучшеніе реологічних властивостей крові? 4.Сімптоматіческое лікування. 5.Своевременное визначення показань до хірургічного лікування.
35 антибіотиків і хіміопрепаратів, НАЙЧАСТІШЕ ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ ГРУПИ АНТІБІОТІКОВРЕЖІМ ЛІКУВАННЯ 1. ПЕНІЦІЛЛІН20-40 млн. 4-6 ТИЖНІВ 2. напівсинтетичні АМПІЦІЛЛІН6-12 г 4-6 ТИЖНІВ пеніциліну АУГМЕНТІН3,6-4,8 г 4-6 ТИЖНІВ КАРБЕНІЦІЛЛІНдо 20 г 4-6 ТИЖНІВ 3. ВАНКОМІЦІНдо 2 г 3 ТИЖНЯ 4. цефалоспоринів клафоран ФОРТУМ ЦЕФТРИАКСОН 6-8 г 4-6 ТИЖНІВ 4-6 г 4-6 ТИЖНІВ 1,5-2 г 4-6 ТИЖНІВ 5. аміноглікозиди ГЕНТАМІЦИНУ мг курси з 5-7 ДНІВ 6. РІФАМПІЦІН0,9-1,2 г 4-6 ТИЖНІВ 7. фторхінолони ЦИПРОФЛОКСАЦИН мг 4-6 ТИЖНІВ 8. іміпінема ТІЕНАМ4 г 4-6 ТИЖНІВ 9. ПРОТИ ВОГРІБКОВИЕ дифлюкана ПРЕПАРАТИ 400 МГ 4 ТИЖНЯ
36 АНТИБІОТИКОТЕРАПІЯ ІЕ возбудітельіспользуемие препарати і дози тривалість курсу зеленящий і ін. Стрептококи: високо чутливі до пеніциліну (МІК *
37 Показання до хірургічного лікування ІЕ у стойчивость до антибіотиків різних груп протягом 3-4 тижнів прогресуюча внаслідок клапанної деструкції (НЕ міокардиту!) Серцева недостатність виявлення збудників, стійких до антибактеріальної терапії (гриби, синьогнійна паличка та ін.) Ендокардит протеза абсцеси міокарда, клапанного кільця, внутрішньосерцеві гнійні фістули великі (понад 10 мм), пухкі, рухомі вегетації на клапанах або хордах (чреспищеводная ЕХО-КГ), що загрожують розвитком тромбоемболії
38 ПЕРВИННА ПРОФІЛАКТИКА ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ 1. Своєчасна оперативна корекція вроджених вад серця. 2. Санація вогнищ інфекції у хворих з ураженим серцем. 3. Профілактичні курси антібактеральной терапії у хворих з ураженим серцем (особливо - при наявності протезів клапанів) при різних інвазивних втручань: Антибіотики призначають 2 дні до маніпуляції і 2-3 дні після неї.
40 ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ Призначення антибактеріальної терапії, яка була ефективна в попередньому епізоді ІЕ, за 1-2 дня до і на на 2-3 дні після втручання.
41 РЕЗУЛЬТАТИ І ЕВОЛЮЦІЯ ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ Найближчі результати 1. Одужання (70-80%) (з формуванням пороку серця або, що рідше, без нього) 2. Смерть в ранньому періоді хвороби від прогресування інфекції (10%) 3. Летальні емболії ( 10-20%) Віддалені результати 1. смерть від прогресування недостатності кровообігу (60-65%) 2. Формування хронічного нефриту і смерть від ниркової недостатності (10-15%)