Пошкодження м’язів 1

Розриви м'язів відбуваються при надмірному їх натягу або ж в момент удару по скорочується м'язі. Однак частіше зустрічаються ушкодження від раптового і різкого перенапруги м'язів. При подібному механізмі травми може постраждати будь-який м'яз, хоча в клінічній практиці спостерігаються переважно розриви двоголового м'яза плеча, прямого м'яза стегна, литкового, рідше - триголовий м'язи плеча, дельтоподібного і інших м'язів.

Розрізняють повні та неповні розриви м'язів. Слід пам'ятати, що розриви м'язів зустрічаються дуже рідко, а повні розриви є травмою унікальною. Зазвичай руйнування м'язи відбувається в місці переходу в сухожилля, т. Е. В точці, де еластичність вже втрачена, а міцність ще не досягла сухожильной.

Клініка і діагностика. Різкий біль в момент травми і втрата функції постраждалої м'язи. У цей час хворі відчувають і чують хрускіт в місці пошкодження. В області розриву визначається набряк і синець тканин. Відірване черевце часто видно на око і пальпується під шкірою як щільний жовно, розміри якого збільшуються при спробі напружити м'яз, функція м'яза значно порушена. Крім того, прощупується щелевидное западання в місці розриву (порівнювати зі здоровою кінцівкою). Електроміографія вище зони пошкодження в гострій стадії дає посилення біопотенціалів з подальшим їх зниженням в хронічному періоді. Нижче рівня розриву відразу ж констатується різке зниження биопотенциалов аж до вирівнювання Електроміографічні кривої.

Лікування. Консервативне і оперативне. Перше застосовується частіше при неповних розривах і полягає в іммобілізації кінцівки гіпсовою лонгетой в положенні найбільшого розслаблення постраждалої м'язи з захопленням вище і нижче лежачого суглоба. Холод на область травми, бажано почати з зрошення хлоретілом. З третього дня призначають УВЧ. Іммобілізація триває 3-4 тижні при часткових розривах і 4-6 при повних. Потім приступають до відновного лікування (ЛФК, фізіотерапія) з поступово зростаючою фізичним навантаженням. Хірургічне лікування в ранні терміни полягає в зшиванні разо-рвані м'язи, в пізні терміни - через її ретракції і дегенерації - цю операцію виконати не вдається. Проводять пластичне відновлення м'язів.

пошкодження сухожиль

Підшкірні пошкодження сухожиль відбуваються в результаті раптовий-ного перенапруження або удару по напруженому сухожилля.

Розрізняють розриви сухожиль протягом частіше на рівні переходу в м'язове черевце і відриви його від місця фіксації, найчастіше з невеликою кісткової платівкою.

Розрив сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча. Возника-ет при підйомі тяжкості або різкому насильницькому розгинанні зігнутою в ліктьовому суглобі руки. Майже виключно буває у чоловіків.

Клініка і діагностика. Різкий біль, іноді хрускіт в момент травми. Сила руки на згинання передпліччя різко зменшується. Активне напруга двоголового м'яза помірно болісно, ​​виявляється отсутст-віє тонусу і западання у верхній її частині. Черевце м'яза вибухає під шкірою нижньої третини плеча. Згинання і супінація передпліччя ослаблені.

Дослідження потрібно проводити, порівнюючи зі здоровою стороною.

Лікування. Людям працездатного віку в умовах стаціонару призначають оперативне лікування - дистальний кінець відірваного сухожі-лія трансоссально фіксують в зоні межбугорковой борозни або неяк-до нижче. Кінцівка иммобилизируют гіпсової Торакобрахиальную повязую-кою на 5-6 тижнів. Працездатність відновлюється через 6-10 тижнів.

Розрив обертальної манжети плеча. Під обертальної манжетою плеча розуміють передненаружную частина капсули плечового суглоба, в яку вплетені сухожилля надостной, подостной і малої круглої м'язів. Останні прикріплюються до поруч розташованим фасетка великого горбка плечової кістки. Така анатомічна близькість фікса ції м'язів дозволила травматологів об'єднати їх в одну групу (обертов кові манжета плеча), хоча по функції вони різні: надостная м'яз відводить плече кпереди і назовні, подостная і мала кругла м'яза є чистими ротаторами плеча назовні.

Розрив сухожиль, що входять до складу обертальної манжети плеча, як правило, є ускладненням вивиху плеча. Найбільш часто повреж-даються сухожилля всіх трьох м'язів одночасно, але можливі і ізольо-рова розриви сухожиль надостной м'язи або тільки подостной і малої круглої.

Клініка і діагностика на ранніх етапах утруднена, так як завуальована симптомами вивиху плеча і наступною іммобілізацією гіпсовою пов'язкою. Зазвичай хворі звертаються після тривало-го реабілітаційного лікування, яке не приводить до успіху.

Хворі скаржаться на порушення функції плечового суглоба, болі, стомлюваність і відчуття дискомфорту в ньому. Пальпаторно визначають болючість в області великого горбка. Особливо характерні двига тільні розлади - не вдається відведення плеча. При спробі виконан-нить це рух рука активно відводиться від тулуба на 20-30 °, а потім підтягується догори разом з надпліччя (симптом Леклерка). Обсяг пасивних рухів повний, але якщо відвести плече і не утримувати - рука падає (симптом падаючої руки). Крім того, при пасивному відведенні плеча з'являється симптом хворобливого перешкоди проходження пле-чом горизонтального рівня, що виникає за рахунок зменшення подакро-міального простору.

Слід зазначити, що при нахилі тулуба вперед хворий активно відводить плече кпереди і назовні до 90 ° і більше. У нормі, при вертикаль-ном положенні людини, відведення плеча відбувається так: скорочуючись, надостная м'яз притискує головку плеча до суглобової западини, створюючи опору, а потім дельтоподібний м'яз впливає на довгий важіль плечової кістки. При розриві сухожилля подостной м'язи плечовий суглоб не замикається і скорочення дельтоподібного м'яза веде до зміщення-нию головки плеча догори, т. Е. В положення підвивиху, оскільки вісь плечової кістки і суглобової западини не збігаються. При нахилі тулуба ці осі поєднуються, і скорочення дельтоподібного м'яза може замкнути плечовий суглоб і утримати кінцівку в горизонтальному положенні.

У пізніх стадіях травми може з'явитися симптом «замороженого плеча», коли і пасивне відведення його стає неможливим через облітерації кишені Риделя.

При контрастної артрографії (Прудников О. Є. 1977) плечового суглоба характерним для розриву «манжети» є заповнення контрастною речовиною подакроміальной сумки, яка в нормі не повідомляється з суглобом, і зменшення або зникнення подакроміального простору.

Розрив «обертальної манжети» слід диференціювати з пошкодженим-ням пахвовій нерва, на яке вказують атонія і атрофія дельтоподібного м'язи і випадання чутливості шкіри по зовнішній поверхні верхньої третини плеча.

Лікування. Оперативне. Найбільш часто застосовують запропонований Кодмані «шабельний» розріз, що йде від середини ості лопатки і паралельно їй, через акромион донизу на 5-6 см. Перетинають трапеціевід-ву м'яз і акромион, розшаровують дельтоподібний м'яз, розсікають фіброзну пластинку, яка покриває надостную м'яз, і подакроміаль -ву сумку, досягаючи обертальної манжети плеча. У свіжих випадках відводять плече і зшивають міцним шовним матеріалом сблизившиеся кінці сухожиль. Рану пошарово вшивають, в тому числі і акромион, який скріплюють двома шовковими швами. Кінцівка фіксують гіпсовою Торакобрахиальную пов'язкою на 4-6 тижнів у функціонально вигідному положенні. Працездатність відновлюється через 3-4 місяці.

Слід зазначити, що хірургічні втручання при розриві обертальної манжети плеча варіабельні і залежать від виду пошкодження, його давності і вторинних змін в зоні пошкодження.

На ранніх стадіях травми, особливо при відриву сухожиль від горбків, втручання можна виконати з передньо-зовнішнього доступу без розтину або резекції акромиона. У пізніх стадіях, коли насту-Пает дегенерація сухожиль, їх вкорочення та спаяние грубими рубцями з навколишніми тканинами, зшити їх не представляється можливим. Прибутку-гают до пластичних операцій Дебейра (переміщення прикріплення надостной м'язи) і Пат-Гуталь (одночасне переміщення надостной, подостной і малої круглої м'язів), що дозволяють виконати устране-ня дефекту обертальної манжети плеча.

Пошкодження сухожиль згиначів пальців. Розрізняють закриті і відкриті ушкодження сухожиль згиначів пальців кисті. Перші виникають при підйомі важких плоских предметів (листів металу, скла), другі - при різних пораненнях поверхні кисті.

Клінічні прояви. Характерні біль у момент травми та подальша втрата згинальній функції пальців кисті, збережено лише згинання в п'ястно-фалангових зчленуваннях. Ці рухи часом призводять до діагностичних помилок. Щоб переконатися в цілості сухожиль, необхідно попросити хворого зігнути кінцеву фалангу при фіксованій середній, а потім зігнути середню при фіксованій основний. Такі руху можливі тільки при непошкоджених сухожиллях. Відкриті ушкодження сухожиль підтверджує порушення функцій пальців, а також видимі в рані дистальні кінці сухожиль. Проксимальні кінці сухожиль зміщені в бік передпліччя за рахунок скорочення м'язів.

Лікування тільки оперативне. На ранніх етапах виробляють первинний шов сухожилля одним із способів (рис. 2-1),

Мал. 2-1. Види швів в сухожиллі: а - Ланге, б - Кюне, в - Блоха і Бонні, г - Казакова, д - Розова.

при застарілих пошкодженнях вдаються до пластики сухожиль аутотканямі або із застосуванням різних трансплантатів.

Найбільш сприятливим є первинний сухожілний шов, але він, як і вторинний має ряд особливостей і постачає чимало технічні труднощі. Шовні матеріал для з'єднання кінців, розірваного або пересеченного сухожилля повинен бути мінімально тонким і в той же час дуже міцним. Це може бути сталева або хромо-никільового дріт, капрон, нейлон та інші синтетичні матеріали. До речі, вони краще, так як мають інертністю на відміну від металу, шовку і особливо кетгуту.

Інший технічною складністю є особлива структура сухожилля, волокна якого легко розшаровуються і шов стає неспроможним. Якщо ж в шов захопити шари більше 1/3 його діаметра, порушується кровообіг сухожилля. Крім того, грубі маніпуляції з сухожиллям і його піхвою викликають розвиток передаються статевим шляхом, що зводить нанівець функціональні результати операції.

Революційним переворотом в хірургії сухожилків стало пропозицію Беннела (1940) застосовувати знімні блокуючі шви (Рис. 2-2) і їх подальші модифікації (Беннел 11, 1940; С. І. Дегтярьова, 1959; А. Г. Пугачов, 1960). Розвантаження місця пошкодження, мінімальна кількість швів і шовного матеріалу, видалення шовного матеріалу, збереження кровообігу сухожилля стрибкоподібно поліпшило результати лікування ушкоджень згиначів пальців кисті

Мал. 2-2. Методи блокується сухожильного шва: а - шов Беннела 1 Дегтярьовій, б - шов БеннелаII, в - шов Пугачова.

Розрив сухожилля розгинача пальця кисті. Відбувається на двох рівнях: на рівні проксимального міжфалангового суглоба (I тип) або ж на рівні кінцевої фаланги (II тип).

Перший тип. Виникає при безпосередньому ударі по тилу пальця або опосередковано - при різкій навантаженні по поздовжній осі пальця з надмірним натягом сухожилля. Виникає біль в момент травми, потім помірний набряк пальця і ​​типова деформація - подвійна контрак-туру Вайнштейна: згинання в проксимальному і розгинання в дистальному міжфалангових зчленуваннях. Пасивне випрямлення пальця вільний, але при усуненні пасивної сили контрактура виникає знову.

Лікування тільки оперативне: накладається первинний сухожильний шов, а в пізні терміни виконують один з видів пластики (Рис. 2-3).

Мал. 2-3. Пластика сухожилля розгинача пальців кисті: а - по Вайнштейну; б - по Матеву.

Іммобілізація гіпсовою лонгетой протягом 4 тижнів. Приступити до роботи дозволяють через 6-8 тижнів.

Другий тип. Механізм травми такий же, як і при пошкодженні першого типу.

Клініка і діагностика. Слідом за травмою кінцева фаланга займає положення згинання, активне розгинання відсутня. Пасив-ве в повному обсязі. На рентгенограмі в деяких випадках виявляють відрив кісткової пластинки трикутної форми від тильної поверхні нігтьової фаланги.

Лікування. У свіжих випадках консервативне. Палець фіксують гіпсо-вої лонгетой в «письмовому положенні» - нігтьова фаланга переразогнута, а середня зігнута. Термін іммобілізації 6 тижнів. Відновне ліку-ня після ліквідації гіпсової пов'язки полягає в активній і пасивній гімнастики для пошкодженого пальця, теплових процедурах (парафін, озокерит), водолікування. Дуже корисні побутові вправи (трудотерапія) - прання дрібних речей в теплій мильній воді, гра на музичних інструментах і т.д. Таке ж лікування проводять у хворих з ушкодженнями першого типу. Праця через 6-8 тижнів.

Розрив сухожилля чотириголового м'яза стегна. Причина - різке раптове скорочення м'язи при повністю розігнути в колінному суглобі кінцівки, рідше - пряма травма.

Клініка і діагностика. Біль в місці травми, порушення опорної функції кінцівки, суглоб не замикається. Для збереження опори біль-ні при русі максимально ротирують кінцівку назовні. Стегно в нижній третині отечное, на 2-3 добу з'являється великий синець. При пальпації визначається болючість і западання в місці розриву (найчастіше над надколенником). Активне розгинання в колінному суглобі відсутній, пасивне можливо. Надколінок розташований на звичайному місці, в подальшому відзначається його зміщення вниз.

Лікування. Оперативне. Зшивають сухожилля, а в більш пізні терміни виконують його пластику. Дефект на місці розриву закривають лавсаном або консервованим сухожиллям, фасцією. При такій операції тонус м'язи не відновлюється, сила її використовується не повністю. А. Ф. Краснов розробив фізіологічний метод тонізуючому аутом-тенопластікі, що передбачає відновлення тонусу пошкодженої м'язи і закриття дефекту аутотканямі. Досягається це поділом чотириголового м'яза на складові її частини, надання їм тонусу, пластики дефекту оточуючими аутотканямі і закриття їх широкими м'язами у вигляді поли сюртука (Рис. 2-4).

Мал. 2-4. Пластика чотириголового м'яза стегна при її розриві

Кінцівка иммобилизируют циркулярної гіпсової пов'язкою на 6 Не-дель. Потім приступають до відновного лікування, але мобілізують-цію продовжують у вигляді знімною гіпсової лонгет ще протягом 1 місяця. Застосовують теплові, знеболюючі фізіопроцедури, лікувальну гим-настіка, механотерапію протягом тривалого часу, оскільки травма і операція сприяють розвитку досить стійких кон-трактура колінного суглоба. Працездатність відновлюється через 3-4 місяці.

Розрив ахіллового сухожилля. Механізм травми схожий з пошкоджень-ями інших сухожиль. Зустрічається частіше у спортсменів, артистів балету та інших осіб, які вчиняють стрибки.

Клініка і діагностика. Різкий біль, хрускіт і нестійкість гомілковостопного суглоба слідом за травмою. Область ахіллового сухожилля набрякла, бувають синці. При активному тильному згинанні стопи натяг ахіллового сухожилля не визначається, підошовне згинання різко ослаблене. На носок стопи хворий встати не може. Пальпаторно виявляється біль і відсутність тонусу сухожилля.

Лікування. Лікування тільки оперативне - з'єднання розірваних кінців одним з видів сухожильного шва (Кюне, Казакова і т.д.).

Накладають циркулярну гіпсову пов'язку від середньої третини стегна до кінця пальців при згинанні в колінному суглобі під кутом 30 °, в гомілковостопному - 10 °. Терміни іммобілізації 6-8 тижнів. Відновлення працездатності наступає через 3-4 місяці.

При запізнілої діагностики розривів ахіллового сухожилля через рет-ракции м'язів зшити сухожилля кінець в кінець не вдається, необхідно вдатися до пластики. Застосовують різні пластичні операції (Чернавський А. В. 1953; Миронова З. С. 1969; Краснов А. Ф. 1979).

Ми використовуємо метод, запропонований А. Ф. Красновим. Техніка опера-тивного втручання представлена ​​на рис. 2-5.

Мал. 2-5. Пластика ахіллового сухожилля при застарілих розривах по А. Ф. Краснову

Відмінною особливістю методу є залишення паратенона і занурення в нього сухожильного аутотрансплантата. Це зберігає навколишні сухожилля судини і нерви, а також ковзний апарат, забезпечує хорошу регенерацію і відновлює анатомо-фізіологічні принципи даної зони.

Кінцівка після операції иммобилизируют на 3 тижні циркулярної гіпсової пов'язкою від верхньої третини стегна до кінця пальців в положенні згинання гомілки і стопи до кута 150 °. Потім ще на 3 тижні накладають гіпсовий "чобіток", але згинання в колінному суглобі зменшують до 175 °, в гомілковостопному - до 90 °.

Після усунення іммобілізації призначають ЛФК, фізіотерапію, водолікування. Працездатність відновлюється через 10-12 тижнів.