Пневмоторакс закритий травматичний

ЗАКРИТИЙ ПНЕВМОТОРАКС Травматичні

Причини: закрита травма грудної клітини з розривом тканини легені, проникаюче поранення з швидким склеюванням рани грудної стінки і триваючим зяянням рани бронха. Закритий пневмоторакс є ускладненням травми грудної клітини і служить безперечною ознакою розриву легені або (рідше) бронха. Може спостерігатися одночасно з підшкірної емфіземою. Розрив легень відбувається внаслідок безпосередньої травми отломками зламаного ребра або (рідше) різкого натягу легень в області коренів в момент удару об землю при падінні з висоти. Може також спостерігатися при відкиданні пішохода на бруківку при наїзді автомобіля, що рухається з великою швидкістю.

При пневмотораксі через розрив легенів або бронха в плевральну порожнину виходить повітря, в результаті пpогpессивного наростання тиску настає спадання легені від невеликого підтискання до тотального з повним виключенням його з дихання і наростанням гіпоксії. Проникнення повітря в плевральну порожнину через дефекти в вісцеральній плеврі відбувається в момент вдиху, коли при розширенні грудної клітини зростає негативний тиск в плевральній порожнині, що призводить до присмоктуванню повітря з пошкодженої тканини легені. Це перетворює негативний тиск в позитивне і сприяє здавлення легеневої тканини.

Залежно від обсягу скупчився в плевральній порожнині повітря розрізняють пневмоторакс:

• малий - легке спадає на 1/3,
• середній - спадання на 1/2,
• великий - повне спадання легені.

При великих розривах повітря нагнітається при кожному вдиху по типу клапанного механізму, внаслідок чого різко підвищується тиск в плевральній порожнині, що призводить до зміщення середостіння в здорову сторону, перегину великих судин і розвитку гострої дихальної недостатності. У цих випадках пневмоторакс називається напруженим, або клапанним. При наявності в області анатомічного дефекту клапанного механізму нагнітання повітря може відбуватися під час вдиху і видиху. Клапанний механізм в області дефекту може бути повним і неповним. При наявності повного клапанного механізму зворотне надходження повітря з плевральної порожнини в бронхіальне дерево неможливо. Як двосторонній, так і напружений пневмоторакс є небезпечним для життя ускладненням і при відсутності допомоги може призвести до смерті.

Симптоми. Виразність клінічної картини залежить від обсягу скупчився в плевральній порожнині повітря. Потерпілий скаржиться на болі в грудній клітці, задишку. Дихання прискорене, виявляється ціаноз. При глибокому диханні відзначається відставання ураженої сторони грудної клітки в акті дихання. Аускультативно виявляється значне ослаблення або повна відсутність дихальних шумів на боці ураження. При перкусії виявляється тимпанічний звук. При напруженому пневмоторакс визначаються болю у відповідній половині грудей, иррадирующие в руку або шию, утруднене дихання, задишка, внаслідок неможливості зробити глибокий вдих через болі, ознаки гострої дихальної недостатності: потерпілий неспокійний, ловить ротом повітря, шкірні покриви і слизові оболонки бліді з синюшним відтінком.

При тотальному. напружений пневмоторакс може бути колаптоїдний стан з ціанозом губ і слизових. Дихальні екскурсії зменшені, обсяг ураженої сторони збільшений. На стороні поразки ослаблення голосового тремтіння, аускультативно ослаблення дихання, перкуторно - коробковий звук, межі серця зміщені в протилежну сторону. Пульс прискорений до 90-100 ударів в хвилину, систолічний АТ, може бути підвищено до 140-150 мм рт. ст.

Діагноз і методи діагностики: рентгеноскопія і графія грудної клітки; плевральна пункція; торакоскопия. Без перелому ребер пневмоторакс спостерігається рідко, тому у потерпілого будуть відзначатися всі ознаки переломів ребер і симптоми наявності повітря в плевральній порожнині. Діагноз утруднений при розвитку підшкірної емфіземи, нерідко супроводжує травму грудей, оскільки перкуторно в цьому випадку відзначається приглушення звуку. Основним симптомом є відсутність або різке ослаблення дихальних шумів, особливо у верхніх або передніх легеневих полях (в положенні сидячи). На рентгенограмах (абсолютно достовірна ознака) - просвітлення з відсутністю легеневого малюнка, коллабірованное легке, зміщення середостіння. При рентгенологічному дослідженні слід звертати увагу на розташування вісцеральної плеври. При складнощі діагностики можуть бути застосовані два прийоми: рентгенограма на повному видиху і лежачи на здоровому боку.Плевральная пункція, як діагностична та лікувальна маніпуляція, виявляє газ в плевральній порожнині при його видаленні, за обсягом можна судити про величину бронхоплеврального повідомлення. Торакоскопия дозволяє оглянути плевральну порожнину, визначити обсяг пошкодження, виконати лікувальні заходи.

Невідкладна допомога. На місці події: знеболювання, серцево-судинні засоби, напівсидячому положенні. При транспортуванні: високе становище головного кінця нош, інгаляція кисню. При важкому загальному стані і безперечних ознаках напруженого пневмотораксу необхідно зробити пункцію в II - III міжребер'ї по среднеключичной лінії. Переконавшись, що повітря надходить через голку в шприц під напором оддихаючи, голку з'єднують з трубкою від одноразової системи, на кінці якої роблять клапан з пальця від рукавички. Трубку опускають у флакон з фурациліном. При напруженому пневмотораксі видно бульбашки повітря, що виділяються з трубки і що проходять через фурацилін. Кінець голки, яка виступає над шкірою грудної стінки, обмотують лейкопластирем і їм же прикріплюють її до грудної стінці.

Госпіталізація в травматологічне або торакальне відділення.

Кваліфікована допомога. Загальноприйнята методика дренування плевральної порожнини при пневмотораксі, полягає у встановленні дренажу в другому міжребер'ї по среднеключичной лінії, що забезпечує евакуацію повітря. Однак слід визнати, що застосування такої методики, що отримала визнання в планової торакальної хірургії, в екстрених умовах може супроводжуватися пошкодженням підключичних судин, а найголовніше ускладнює евакуацію рідини з плевральної порожнини, яка з'являється у 21% пацієнтів в результаті синдрому «роз'єднання». Тому більш безпечним є установка плеврального дренажу в V міжребер'ї по переднеподмишечной лінії, так як з урахуванням законів аерогідродинаміки повітря і рідина перемішається в тому напрямку, де тиск нижче, тобто створення будь-якої системи аспірації дозволяє евакуювати з плевральної порожнини, як рідина, так і повітря.

Вибір п'ятого міжребер'я по переднеподмишечной лінії, як найбільш раціонального для дренування плевральної порожнини, пояснюється тим, що ця ділянка грудей практично не прикритий м'язами і після операції заподіює мінімальні занепокоєння потерпілому, дозволяючи йому перебувати в горизонтальному положенні. Крім того, подібна локалізація дозволяє евакуювати як рідина, так і воздух.Следует відзначити, що, незважаючи на добре відомі правила проведення дренажної трубки в плевральну порожнину, досить часто зустрічаються технічні помилки, які призводять до різних ускладнень. Так, введення троакара поблизу нижнього краю ребра, особливо при вузьких міжреберних проміжках, призводить до пошкодження міжреберної артерії, кровотеча з якої найчастіше відбувається в плевральну порожнину. Це кровотеча неможливо зупинити консервативними заходами. У таких випадках необхідно застосовувати або кліпування артерії при торакоскопії, або перев'язку її при торакотомії. Важливо пам'ятати, що і кліпування і лігування судини необхідно виконувати як проксимальніше, так і дистальніше місця ушкодження.