НЛД - номер 1, 1999 - Лаврова з

Ультразвукова діагностика захворювань передміхурової залози.

Лаврова С. А. Ткаченко П. М.

Мінський діагностичний центр.

На заході рак передміхурової залози становить 20% від загального числа ракових захворювань, а як причина смерті поступається лише пухлин легенів. За секційним даними з гістологічним дослідженням передміхурової залози у 12-47% чоловіків старше 50 років є осередки раку. Клінічно рак діагностується рідше, так як великий відсоток від даного числа складають "малі форми" раку, що володіють малою інвазивністю і при яких пацієнт помирає від іншої патології.

Для підвищення якості діагностики захворювань передміхурової залози важливо знати особливості топографічної та зональної анатомії даного органу.

Передміхурова залоза розташовується в малому тазу між сечовим міхуром і передньої черевної стінкою, передньою стінкою прямої кишки, сечостатевої діафрагмою. Заліза має форму каштана і щільно охоплює шийку сечового міхура і простатичної уретру. Підстава залози щільно спаяні з сечовим міхуром. Передня поверхня спрямована до симфизу, а задня - до ампули прямої кишки. За задній поверхні розташована виражена борозенка, через яку залозу традиційно ділять на ліву і праву частки. Крім того, виділяється конусоподібна середня частка, обмежена спереду простатичної уретрой, а ззаду - сім'явипорскувальної протоки.

Відповідно до теорії зональної анатомії в передміхуровій залозі виділяють 4 залізисті зони (Схема). Від знання їх топіки багато в чому залежить правильність інтерпретації УЗ-даних. Центральній зоні (ЦЗ) відповідає 20% залозистої тканини. Периферична зона (ПЗ) займає 75%. Перехідним (транзиторні) зонам (ТЗ) належить 5% від загальної кількості залізистої тканини.

Невеликий обсяг тканини займають періуретральних залози (ПУЖ), але як раз ця частина залози дуже важлива для пояснення змін при доброякісної гіперплазії.

Крім залозистої частини розрізняють 4 фібромишечние зони (див. Схему вище):
1) Передня фибромускулярная строма (ПФС),
2) Гладком'язові волокна уретри (ГВР),
3) Препростатіческій сфінктер (ППС), що є продовженням мускулатури нижньої частини сечоводу і перешкоджає зворотному еякуляції,
4) Постпростатіческій сфінктер (ПОПС), що відповідає за утримання сечі в сечовому міхурі і блокуючий довільне сечовипускання.

Виходячи з нормальної УЗ-картини при трансабдоминальном поперечному скануванні залозу умовно ділять на 2 частини:
-зовнішню, що складається з ЦЗ, ПЗ, ТЗ;
-внутрішню, що включає ПФС, ППС, ПОПС.

Зовнішня частина виглядає як структура нормальної луна-щільності, а внутрішня - гіпоехогенна. Зовнішня і внутрішня частини розділені фибромускулярной шаром, т.зв. "Хірургічної капсулою", по ходу якої при оперативних втручаннях проводиться розріз, а також йде відкладення солей кальцію (кальцієва інкрустація залози). Дані освіти добре видних при УЗД як гіперехогенние структури різного розміру, часто дають відлуння-тінь.

Аналіз зображення передміхурової залози проводиться за наступними кількісними та якісними характеристиками:
1.Розміри: передньо-задній - 1,8-2,4 см, поперечний - 2,7-4,5 см, верхньо-нижній - 2,4-4,1 см.
2.Об'ем - до 20 см 3.
3.Сімметрічность. Орієнтиром служить уретра.
4.Вираженность капсули.
5.Ровность контурів.
6.Ехоструктура:
а) однорідна (характерна для нормальної залози, але може бути і при її захворюваннях),
б) дифузні ущільнення (зони підвищеної ехогенності без чітких меж на тлі однорідної структури. Ехогенності цих зон не перевищує щільність капсули залози),
в) осередкові ущільнення (ділянки з щільністю вище, ніж у капсули залози),
г) зони зниженою ехогенності (можуть бути з чіткими і нечіткими межами).

Нормальна заліза виглядає при трансабдоминальном поперечному скануванні у вигляді овального освіти, при поздовжньому - у вигляді трикутника з чіткими, рівними контурами. Симетрична, зі збереженою у всіх відділах капсулою, з більш гіпоехогенної внутрішньої фибромускулярной частиною і однорідною, середньої ехогенності, зовнішньої.

При доброякісної гіперплазії УЗД дозволяє виявити напрямок переважного зростання. При гіпертрофії транзиторних зон заліза зростає у напрямку до внутрішньої частини. Утворюються "латеральні частки", заліза стає кулястої, збільшеною в розмірах, обсязі, але зберігає чіткість контуру, нормальну луна-щільність. При трансабдоминальном доступі вузли чітко візуалізуються не завжди. Трансректальне УЗД надає найбільш детальну і достовірну інформацію і проводиться в спеціалізованих стаціонарах.

Розрослися латеральні частки здавлюють ПЗ і ЦЗ і ведуть до їх атрофії. При зростанні парауретральних зон відбувається обмеження їх гіперплазії потужним фибромускулярной шаром ППС, тому при даному виді патології заліза зростає по ходу уретри з формуванням "середньої частки", відтісняє стінку сечового міхура (Рис. 1). Дана патологія добре візуалізується при поздовжньому трансабдоминальном скануванні (вибухне контуру залози в сечовий міхур із здавленням його шийки). На початку росту відбувається порушення співвідношення внутрішньої і зовнішньої залізистих частин. Крім відмінностей в зонах переважного зростання буде відрізнятися і клініка. При варіанті з утворенням кулястої залози (зростання ТЗ) заліза помітно збільшена, а дизуричніявища мінімальні, тоді як при утворенні "среднекй частки" залоза збільшена незначно, а дизурія - виражена. При декомпенсації сфінктерів розвивається нетримання сечі, дилятация верхніх сечових шляхів з подальшою атрофією коркового шару нирок, які поступово приєднуються до прискореного сечовипускання, ніктурія, ослаблення напору сечі і сповільненого сечовипускання, що виникають на початкових стадіях захворювання.

Мал. 2. Хронічний простатит. Вогнища підвищеноїехогенності - ділянки склерозу.

При онкопатології трансабдомінальний доступ допомагає локалізувати процес, оцінити цілісність капсули, ступінь поширеності та залучення суміжних органів. Мінімальний розмір пухлини, яку можна визначити при трансабдоминальном доступі, становить приблизно 8-10 мм. тоді як при трансректальном УЗД він складе 4-6 мм. 60% пухлинних вузлів представлені гіпоехогенними структурами, до 38-40% - ізооехогеннимі (Рис. 3). Лише 1% складають гіперехогенние пухлини, хоча багатьма дослідниками пухлинний генез даних утворень заперечується. Вони наводять дані гістологічного обстеження доводять, що ділянки фіброзу і кальцинати були оцінені як пухлини (при трансабдоминальном обстеженні кальцінати малих розмірів не завжди дають тінь).

Мал. 3. Рак передміхурової залози.

За частотою виникнення раку на першому місці стоять периферичні зони. На їх частку припадає 70-80% випадків. ТЗ-перехідні зони уражаються в 10-20% і менше 5% - ЦЗ. У перехідних зонах вогнище пухлини потрібно шукати приблизно на відстані 3-4 мм від капсули. При онконастороженості оцінюємо симетричність часток по відношенню до сагитальной осі, наявність або відсутність вибухне контуру, його чіткість, стан поруч розташованих органів, особливо насіннєвих пухирців (Рис. 4) і сечового міхура, так як в 25% випадків метастазування йде через верхівку залози або по семявибрасивающіе трактах. З огляду на те, що рак часто виникає на тлі вже наявних дифузних змін, наприклад при хронічному простатиті або аденоматозе, новоутворені ракові ділянки візуалізуються не завжди. У таких випадках звертаються до результатів визначення рівня ПСА і пальцевого ректального дослідження. Рівень ПСА визначається з урахуванням віку пацієнта і обсягу залози.