Лікування уповільненої шизофренії

У ялотекущая шизофренія (ВШ) - одне з найпоширеніших проявів ендогенної патології. За даними Н.М. Жарикова, поширеність уповільненої шизофренії (ВШ) становить близько 1/3 від усіх врахованих психічно хворих.
У МКБ-10, адаптованої, відповідно до рекомендацій Комісії при МінздравеУкаіни, в рамках шизотипического розлади (F-21), там виділяються наступні варіанти ВШ: псевдоневротіческая, псевдопсіхопатіческая і бідна симптомами.
Загальні закономірності терапії ВШ найбільш повно ілюструє модель, представлена ​​на рис. 1. Відповідно до цієї моделі, існують неспецифічні позитивні розлади: астенічні, соматоформні, істеричні, тревожнофобіческіе, обсесивно-компульсивні, афективні, деперсоналізаціонние, розлади особистості і т.д. які, асоціюючись з найшизофренічнішим процесом, утворюють коморбідних симптомокомплекс, що включають як продуктивні, так і негативні прояви. Так маніфестують шізоастенія, іпохондричні стану, дефектна деперсоналізація, що еволюціонує шизоида, шізообсессівние розлади, що завершуються за відсутності адекватної терапії формуванням дефекту. З цього випливає, що хоча ВШ асоціюється з розладами прикордонного рівня, по суті мова йде про повільно прогресуючому ендогенному процесі; відповідно засоби, що застосовуються при лікуванні пограничних станів, доцільно поєднувати з нейролептиками.
Які ж нейролептики застосовують при лікуванні ВШ (рис. 2)? Тут можна навести дві групи препаратів - це так звані типові нейролептики, що володіють високою психотропною активністю; до їх недоліків при терапії ВШ відносяться побічні ефекти, що негативно впливають на функціонування і якість життя пацієнтів, що іноді призводить до так званого "антілекарственному клімату", коли хворі просто відмовляються приймати ліки. Значні переваги в цьому плані виявляє група атипових нейролептиків: ці препарати ефективні як при позитивних, так і при негативних розладах, вони покращують когнітивні функції; разом з тим їх застосування супроводжується мінімальної виразністю екстрапірамідних та інших побічних ефектів. Атипові нейролептики полегшують співробітництво лікаря з хворим, що особливо важливо при тривалому лікуванні. На рис. 3 представлені атипові нейролептики, відомі вітчизняним психіатрів. На рис. 4 відображені переваги атипових нейролептиків перед традиційними (хлорпромазин-аміназин, галоперидол) типовими. Як видно з малюнка, ці переваги спостерігаються за всіма параметрами, включаючи побічні ефекти, число яких значно зменшується. Це відноситься і до рисперидону (рисполепт), і до оланзапіну (зіпрекса) в зіставленні з галоперидолом. Наступний малюнок (рис. 5) демонструє значення адекватного підбору дози препаратів. Так, наприклад, якщо пацієнт отримує добову дозу рисперидону (рісполента) в розмірі 4 мг, то позитивна реакція на препарат спостерігається в половині випадків (50,3%), якщо добові кількості менше або більше, то відсоток респондеров значно зменшується. Знову звернімося до порівняння рісполента з галоперидолом. Дані, представлені на рис. 6, досить ясно показують, що як пряме (безпосереднє), так і непряме (опосередковане) вплив рісполента на негативну симптоматику вище, ніж у галоперидолу. Мал. 7 прекрасно ілюструє положення про те, що застосування атипових нейролептиків (рисперидон і оланзапін) супроводжується значно меншим числом екстрапірамідних розладів, ніж у традиційного галоперидолу. Мал. 8 демонструє вибір препаратів, які застосовували психіатри різних країн при лікуванні своїх родичів. Домінуюча частка атипових нейролептиків тут досить красномовна.
Мал. 1. Динаміка психопатологічних проявів ВШ

Мал. 2. Нейролептики при ВШ

Мал. 3. Атипические нейролептики

Мал. 4. Ефективність: результати порівняння атипових нейролептиків з хлорпромазином (ХПЗ) і галоперидолом (ГАЛ)

Мал. 5. Адекватні добові дози (% розподілу)

Мал. 6. Порівняння ефектів (прямого і непрямого) рисперидону і галоперидолу на негативні симптоми

Мал. 9. Динаміка вихідного бала PANSS (сумарного та по подшкалам) через 8 тижнів терапії

Мал. 11. Динаміка середнього балу шкали ЕПС через 8 тижнів терапії

Мал. 12. Пропорція пацієнтів з побічними ефектами атипових нейролептиків у вигляді судомних станів

Мал. 13. Принципи терапії ВШ

Мал. 14. продрома шизофренії (латентна шизофренія)

Мал. 15. Ранній початок психофармакотерапії шизофренії

Мал. 16. Варіанти динаміки ВШ

Мал. 17. Стратегія терапії вялотекущей (за типом простий) шизофренії з переважанням негативних розладів

Мал. 18. Рівні позитивних розладів

Мал. 19. Стратегія терапії ВШ з переважанням позитивних розладів (невротичний рівень)

Мал. 20. Стратегія терапії ВШ з переважанням позитивних розладів (субпсіхотіческій / квазіпсіхотіческій рівень)

Тепер звернемося до порівняльної характеристики самих атипових нейролептиків. На рис. 9 можна бачити ефекти рісполента і Зіпрекса через 8 тижнів терапії (в оцінці за шкалою PANSS). Можна відзначити, що по деяких позиціях рісполента виглядає дещо краще. Мал. 10 демонструє зіставлення зазначених нейролептиків за рівнем побічної дії. Оланзапін більше впливає на надбавку у вазі і володіє великим Седир ефектом, за іншими показниками оланзапин з рісполента приблизно рівні. Оцінюючи екстрапірамідних симптоматику (рис. 11), ми також спостерігаємо приблизно однакову дію обох препаратів. Побічні дії у вигляді судомних станів у атипових нейролептиків різні: найчастіше вони виявляються при терапії клозапином, найменш виражені при терапії рисперидоном (рис. 12).
При виборі атипових нейролептиків слід звертати увагу на індивідуальну переносимість препаратів. При цьому не можна забувати, що еглоніл і сероквель мають антітревожним дією, зокрема впливають на генералізовану тривогу і порушення сну. В значно меншій мірі ці препарати впливають на негативну симптоматику.
Переходячи від часткового до загального, спробуємо сформулювати загальні принципи терапії ВШ (рис. 13). Лікування повинно проводитися тривалими курсами, як правило, в рамках комбінованої терапії. При підборі препаратів передбачається мінімізація побічних ефектів. Лише тривала терапія забезпечує профілактику рецидивів і покращує результат захворювання. Лікувальна дія при ВШ направлено, з одного боку, на синдром, тобто на позитивну симптоматику, пов'язану з ендогенних процесом, а з іншого - на негативні зміни.
Лікування ВШ треба починати якомога раніше, вже на продромальному етапі захворювання. Хоча психічні розлади на цьому етапі ендогенного розлади малоспеціфічни, а їхня кваліфікація нерідко обмежується поведінковим рівнем (рис. 14), початкові клінічні прояви ВШ найчастіше визначаються шизофренічними реакціями.
Подібні стани добре відомі психіатрів дитячих і підліткових поліклінік. Це і реакція відмови (від здачі іспитів, від виходу з будинку), це уникнення (особливо при явищах соціофобії), це добре відомі стану юнацької неспроможності. Доведено, що ранній початок психофармакотерапії шизофренії сприятливо впливає на розвиток захворювання в цілому, обгрунтовано як патофізіологічних, так і емпірично (рис. 15).
Стратегія терапії на етапі активного розвитку ВШ визначається варіантом перебігу захворювання. Існують різні варіанти динаміки ВШ (рис. 16), з переважанням негативних, позитивних розладів, а також реметтірующій варіант, прогностично найбільш сприятливий. Стратегія терапії ВШ з переважанням негативних розладів - захворювання дебютує явищами юнацької астенічної неспроможності, потім приєднується аутохтонная астенія, що завершується ознаками простого дефіциту (рис. 17). Лікування починається з атипових нейролептиків (рісполента, флюансол, зіпрекса), при недостатньому ефекті можливе приєднання антидепресантів групи СИОЗС (прозак - флюоксетин, ципрамил, золофт, паксіл, феварін), які крім позитивного впливу на когнітивні процеси мають і стимулюючою дією. Якщо і це поєднання не допомагає, то можливо призначення азалептину, як найбільш потужного атипового нейролептика, а також традиційних нейролептиків (стелазин, піпортіл, галоперидол).
Стратегія терапії ВШ з переважанням позитивних розладів визначається рівнем психопатологічної симптоматики. Базуючись на уявленнях Kernberg (рис. 18), в колі позитивних розладів ВШ можна виділити невротичний і субпсіхотіческій / квазіпсіхотіческій рівні. Візьмемо для прикладу істерошізофренію. З одного боку, вона може розвиватися на невротичний рівні (Афоня, контрактури, писальний спазм), потім можливе формування істероіпохондріі з істерофобіямі і вегетативними розладами і нарешті сенестоіпохондріі. На психотическом рівні розвиток захворювання протікає в такий спосіб: діссоціатівний психоз з магічним мисленням, марення і галюцинації уяви, ментизм з явищами психічного автоматизму, істерокататонія. Подібну картину можна спостерігати і при обсесивною шизофренії. Невротичний рівень (фобії екстракорпоральної загрози - система захисних ритуалів), психотичний рівень (панічні атаки - панагорафобія або нав'язливі сумніви, божевілля сумнівів). Лікування ВШ, позитивні розлади (рис. 19) якої обмежені невротичним рівнем, починається з похідних бензодіазепіну (альпразолам, клоназепам, лоразепам), особливо якщо захворювання починається з панічних атак або генералізованої тривоги. Якщо стан видається менш гострим, терапію починають з СИОЗС (прозак, золофт, паксіл, феварін, ципрамил) або САОЗС (коаксил), СБОЗН (лерівон), СНСА (ремерон).
При цьому мова йде про комбінованої терапії - поєднання з еглонілом, Сероквелем або іншими атиповими нейролептиками. При відсутності ефекту показані ТЦА в поєднанні з атиповими нейролептиками.
Терапія ВШ з переважанням позитивних розладів психотичного рівня (рис. 20) починається з ТЦА, що поєднуються з атиповими нейролептиками. При відсутності ефекту можливе використання ТЦА шляхом внутрішньовенних крапельних вливань, причому нерідко в комбінації з традиційними нейролептиками галоперидолу, клопіксолу, стелазін і ін. В окремих випадках використовується електросудорожна терапія.
На закінчення необхідно ще раз підкреслити, що ВШ - це хронічний процес, що вимагає тривалої терапії. З цього випливає, що лікар, з одного боку, не повинен дозволяти пацієнтові втрачати терпіння, а з іншого - сам повинен навчитися бути більш терплячим. У цьому полягає секрет успіху лікування шизофренії.