Як підібрати випала матку

Багато жінок, у яких діагностовано опущення матки, відмовляються від операції, вважаючи за краще терпіти незручності, що доставляються цією проблемою. Чому в жіночому середовищі домінує стійке упередження проти хірургічної корекції? Чи виправданий страх? І чи можна уникнути операції? Про це ми розмовляємо з Ольгою Глазкової. доцентом кафедри акушерства і гінекології української медичної академії післядипломної освіти, кандидатом медичних наук.

- Ольга Леонідівна, які симптоми опущення матки? Це боляче?
- Статева щілина не змикається, і, коли жінка підмивається, вона пальцями намацує виступаючу стінку піхви. Або, наприклад, спрінцуясь, відчуває, що раніше шийка матки була високо, а тепер спустилася, і стінки піхви теж. Одного разу до мене в жаху прибігла пацієнтка, думаючи, що у неї виросла пухлина. Протягом доби опустилася і стала набухати передня вагінальна стінка, яку вона прийняла за новоутворення.

Може випасти передня або задня стінка піхви або відразу обидві, може з статевої щілини показуватися шийка матки, а може статися і повне випадання матки, коли вона висить в мішку. Через тазове дно проходять статеві органи, сечовивідні, пряма кишка. І тому паралельно з маткою вони теж можуть опускатися і випадати, наприклад, випадає передня стінка піхви разом із сечовим міхуром.

Все це ускладнюється нетриманням сечі, запорами. Але симптоматика зазвичай не болюча. Найчастіше жінку турбує відчуття дискомфорту, виникають труднощі з статевим життям, партнер не отримує задоволення: довга і товста шийка матки викликає у чоловіка почуття, що його статевий член сусідить всередині піхви з чимось рівним йому по товщині і щільності.

- Яким чином діагностують опущення?
- Візуально, при огляді на гінекологічному кріслі. Жінку просять тугіше - і все стає ясно. Проблема в тому, що дуже складно правильно локалізувати дефекти тазового дна. Коли матка випала, там відразу зрозуміло, що вона відірвана. А коли опущення мінімальне, то важко розібратися, в якій мірі винна задня стінка, а в якій - передня. Ось чому далі призначають обстеження згідно виникаючих питань, наприклад: «Не призвело чи опущення передньої стінки до патології нирок?» Якщо так, то лікування йде паралельно - і нирок, і випадання матки. Обов'язково робиться УЗД, щоб з'ясувати, чи є супутні опущення патології: проблеми з яєчниками, наявність міоми.

- Чи існує діагностика сполучних тканин?
- В даний момент немає. Але це і так зрозуміло, у кого слабка сполучна тканина. Приходить на прийом жінка, у неї страшні вени або грижа пупкова - явні ознаки того, що є опущення. А якщо розрив або опущення, то погана тканину або хороша, все одно треба зашивати.

лікнеп
Пролапс геніталій - процес, при якому відбувається опущення матки, а в подальшому неповне або повне її випадання. При опущенні матка може провисати в піхву і навіть випадати з нього (при вираженому ступені опущення).
Матка підвішена на зв'язках в центрі малого таза і може вільно переміщатися в порожнині тазу. Така рухливість необхідна для нормального протікання вагітності і пологів, а також для стабільної роботи кишечника і сечового міхура. У нормі матку утримують не тільки зв'язки, а й м'язи тазового дна. Якщо зв'язки і м'язи слабшають, матка опускається, чому зазвичай супроводжує і опущення стінок піхви.

Чому опускається матка?
В першу чергу причина опущення - це травматичні пологи. У медичній літературі описано ситуацію, коли опущення і навіть випадання статевих органів формувалося у дів, але це буває рідко і пов'язано з важким синдромом слабкості сполучної тканини, з непомірними фізичними навантаженнями, з моторошною на бронхіальну астму, коли жінка сильно натуживается при кашлі, або з хронічними запорами. А в принципі, якщо жінка не народжувала і вже тим більше не живе статевим життям, то опущення матки - не її проблема.

Коли під час пологів нанесена досить серйозна травма, то опущення може проявитися відразу. Не завжди розриви відбуваються з вини акушерів. Буває, що жінка просто ретельно НЕ обстежується і на пологи приходить зі статевою інфекцією, наприклад, з молочницею. А при молочниці тканини рвуться так сильно, що зашити їх буває складно. Крім того, на тлі запалення дрібні ранки і рубці довго і погано гояться.

Або інший варіант: під час пологів жінці наклали акушерські щипці і в результаті травмували тканини. Поки жінка молода, естрогенів багато і сполучні тканини досить еластичні, вона без особливих скарг доживає до віку, близького до менопаузи. А ось коли рівень естрогенів починає знижуватися, тканини і слизова стають тоншими, втрачають еластичність, судини погано забезпечуються кров'ю, то всі проблеми, що до сих пір ховалися в підпіллі, раптом різко проявляються. Так що першопричина криється в пологах, а наслідок - прогресивне опущення - доля вже старіючих жінок, які відчувають дефіцит естрогенів.

- Багато жінок після сорока років просять гінекологів призначити їм замісну гормонотерапію (ЗГТ) для підтримки молодості шкіри і оздоровлення сполучних тканин. Наскільки виправдані їхні сподівання?
- ЗГТ, звичайно, затримує старіння тканин, але випала матку не має права. Невеликі опущення лікують за допомогою важків. Існують спеціальні набори - вантажі по одному, починаючи з самого легкого, поміщають в піхву і носять по годині в день. Навчившись носити легкий, пробують важче. Як лікування і профілактики опущення застосовують гімнастику по Кегелю. Коли є тенденція до опущення, лікар вибирає вправи, які не призводять до підвищення черевного тиску. В цьому плані найоптимальніший варіант - плавання. Зовсім літнім жінкам випала матку ставлять на місце за допомогою кільця.

- У чому мінуси кільця?
- Ця ортопедична корекція не лікує, а просто утримує матку, щоб вона не випадала назовні. А за великим рахунком треба змиритися з тим, що опущення тазового дна лікується тільки оперативно. Існує більше 200 способів і прийомів операцій, але, на жаль, всі вони не досконалі.

- Жінці розрізають живіт?
- Операції роблять або через піхву, або найчастіше це комбінація вагінального і лапароскопічного доступів. Є і абдомінальний підхід (через живіт), але ця методика застаріла. У 50 - 60-ті роки вважалося, що при рецидивах повинна бути двоетапна операція: вагінальний етап і абдомінальний. Зараз теж вважають, що операція потрібна двоетапна, тільки перший етап - вагінальний, а другий - лапароскопічний.

- Рецидиви після операції часто бувають?
- Часто - від 3 до 20% випадків. І це залежить навіть не від того, що лікар попався не дуже досвідчений. Проблема в іншому: важко буває виявити розрив, дефект фасції (щільні пластини, які оточують м'язи). Але зараз з'явилися нові технології - сітки. Вони допомагають значно знизити ризик рецидиву. Спочатку їх застосовували при лікуванні нетримання сечі: ними підтягували уретру. Потім винайшли систему Prolift, яка дозволяє повністю реконструювати тазове дно. Сітка виконана з сучасного синтетичного матеріалу, її, умовно можна сказати, вшивають в тканину.

Група ризику
Крім гіпоестрогенії на опущення впливає синдром слабкості сполучної тканини, адже не кістки тримають тазове дно, а м'які тканини. Це вроджене стан. Є цілі сім'ї, де у спадок передаються пупкові і пахові грижі, варикозна хвороба кінцівок, гіпермобільність суглобів, підвивих кришталика, морфаноподобний тип статури (це, як правило, високий зріст, низька вага, характерні подовження кінцівок). Всього близько 20 станів. У жінок з неміцний сполучною тканиною найяскравіші зовнішні ознаки - грижі і варикозні вени. Травми під час пологів отримують багато, а ось опущення формується у тих, у кого йде зниження естрогенів і що ще більш важливо - від народження слабка сполучна тканина. У групі ризику числяться також жінки зі специфічними видами активності. Наприклад, якщо жінка розвантажує кожен день по машині цементу, то опущення їй гарантовано. Парашутистки - навіть не народжували - при приземленні різко вдаряються об землю, і це досить часто стає причиною опущення матки. Найважчі запори, бронхіальна астма теж чреваті випаданням матки. За останні 30 неврологічних захворювань можуть давати ситуацію, коли м'язи слабшають і не тримають матку. Наприклад, недорозвинення спинного мозку, міжхребцеві грижі призводять до неспроможності тазового дна.

- Сітки випускають за розмірами?
- Ні, вони стандартні. Люди, незважаючи на різні зовнішні розміри, всередині дуже схожі один на одного. В процесі установки сітку можна трохи підкоригувати ножицями. Однак при всіх плюсах цієї системи, проблеми залишилися. Наприклад, ерозія слизової над имплантом. Іноді при неправильній установці ерозія виникає через стінку прямої кишки і стінку сечового міхура. Як не крути, а це чужорідна тканина, тому запалень не уникнути. Ось чому після операції завжди проводиться антибіотична профілактика.

- Скільки коштує система Prolift?
- Це дорога технологія. Сама сітка - від 30 до 50 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян в залежності від дистриб'ютора. Ціна залежить і від того, чи буде проведено повний Prolift, або ж сітку імплантують тільки в передню або тільки в задню стінку малого тазу. Мої пацієнтки самі купують систему, і я її ставлю.

- Через який термін після операції жінка повертається до статевого життя?
- Місяців через два. Доведеться серйозно обмежити фізичні навантаження. Після операції рекомендується уникати запорів, намагатися запобігати моторошні напади задухи. Ми іноді навіть вирішуємо, чи варто оперувати, якщо у хворої в анамнезі важка форма бронхіальної астми. Перший же напад після операції зведе нанівець позитивний результат.

- Чи можна народжувати після операції?
- При опущенні статевих органів найчастіше шийка стає товстою і довгою. І коли під час операції ми ставимо матку на місце, то з метою зменшення її ваги підрізаємо шийку. Але тоді в подальшому може виникнути проблема з виношуванням, є ймовірність викидня. Тому перед операцією лікар з'ясовує, чи збирається пацієнтка народжувати в перспективі. І в залежності від її планів вибирає спосіб корекції. Сітка хороша тим, що мінімізує ризик опущення при вагітності, адже вона розташовується в самій тканині. Вона формує все тазове дно - підтримує міхур, пряму кишку і заодно матку. А ось що стосується пологів, то тим, у кого стоїть сітка, лікарі рекомендують кесарів.

- Припустимо, у жінки було опущення і їй звичайним способом підшили матку. Що на неї чекає після пологів?
- Під час вагітності матка збільшується і піднімається нагору. І жінці здається, що опущення зникло. А після пологів матка знову починає випадати. У багатьох патологічние пологи обертаються новими розривами і повторним опущеними.

Корисно знати
Багато гінекологів по одній стандартній технології оперують всіх, хоча кожен випадок опущення індивідуальний. Тому спочатку треба зрозуміти природу конкретного опущення, щоб правильно скомбінувати лапароскопічний і вагінальний доступи і ліквідувати всі дефекти. Якщо робити стандартну операцію, то виникає великий ризик рецидивів. В ідеалі лікар повинен володіти різними методиками - і лапароскопией, і вагінальними операціями - і пропонувати не те, що він вміє, а що потрібно хворий. На жаль, на практиці виходить, як в «Фаусті» Гете: «У того мимоволі вірять усі, хто більше всіх самовпевнений». Є лікарі з такою шаленою харизмою, що пацієнти вірять їм з півслова, і тільки колеги знають, що цей доктор - порожнє місце.
• Щоб не напоротися на дилетанта, краще, по-перше, звертатися в державні клініки, які все-таки більшою мірою контролюються, і по-друге, до лікарів у яких є стаж, але при цьому вони не занадто старі. Є таке прислів'я: «Шукай собі старого терапевта і молодого хірурга».
• На жаль, багато людей похилого лікарі застрягли на застарілих технологіях, так як в силу віку їм вже важко навчатися новому. Вони підшивають матку до передньої черевної стінки (операція по Кохеру), і молоде покоління хірургів розбирається з наслідками їх операцій, коли у пацієнток випадає задня стінка з мішком кишечника. У 70-і роки до 80% операцій по фіксації матки проводили по Кохеру.
• Чудо-сітки не ставлять безкоштовно і повсюдно тільки тому, що дешевше і простіше матку видалити. Така ситуація у всьому світі. Якщо на огляді у гінеколога у сорокарічної жінки виявлять маленьку кісту на яєчнику, то вУкаіни, по крайней мере в Москві, постараються вилущити кісту і зберегти яєчник. Так, потім можливі рецидиви, але жінка адже молода, і яєчник їй ще стане в нагоді. В Америці ж знесуть все дочиста, як при раку, і призначать ЗГТ. Тому що так дешевше. У нас теж навчилися рахувати гроші. Якщо зробити дорогу емболізацію одній жінці, значить, позбавити декількох пацієнтів коронарного стента. До чого такі витрати, коли можна прооперувати міому звичайним методом? Те ж саме і з сітками. А крім того, багато пояснюється інертністю хірургів, адже це треба піти на курси і повчитися ставити сітки. Тому пошук хорошого лікаря - це 90% успіху.

- В інтернеті часто зустрічається твердження, що літнім жінкам лікарі відмовляють в операції, пояснюючи це тим, що після 70 хірургічне втручання марно.
- Це не правда. Обмежень за віком немає, крім протипоказань за станом здоров'я. І 30-річній жінці можуть відмовити в операції, посилаючись, наприклад, на її важку серцеву недостатність. А якщо людина в 60 і навіть 80 років відносно здорова, то його похилий вік не привід для відмови. Але завжди спочатку роблять масу попередніх обстежень, в тому числі відправляють пацієнтку на консультацію до анестезіолога.

цифри
Майже половина жінок в світі, неодноразово пережили вагінальні пологи, в тій чи іншій мірі страждає від випадіння матки.
До 30 років дана патологія - у кожної 10-ї з 100 жінок.
Від 30 до 45 років - у кожної 4-ї.
Після 50 років - у кожної 2-й.
15% гінекологічних операцій виробляються з приводу опущення матки.

- Які ризики виникають ігнорування лікування?
- Якщо взяти структуру смертності, то в старечому віці на першому місці серцево-судинні захворювання, на другому - хвороби органів дихання, а на третьому - сечові інфекції. Тому якщо у жінки постійно випадає матка, то ця проблема тягне за собою ряд інших: перегинаються сечоводи і сечовий міхур, що веде до циститу, пієлонефриту і навіть урологічному сепсису, від якого можна померти. Звичайно, опущення саме по собі не загрожує життю, тому операція трактується як пластична, її можна робити, а можна до кінця своїх днів терпіти дискомфорт. Але якщо у літньої жінки виникла сечова інфекція, то впоратися з нею можна тільки хірургічно.

- Чи правда, що опущення завжди веде до нетримання сечі?
- Не обов'язково. Опущення утруднює сечовипускання і іноді стає причиною запорів.

- У яких випадках матку видаляють?

- Іноді видаляють, тому що вона занадто важка і тягне за собою інші органи. Але найчастіше ми видаляємо хвору матку, наприклад, якщо вона обтяжена міомою або передракових станом. Взагалі тенденція така, що жінкам похилого віку краще за все матку видаляти. А молодий розумніше поставити систему Prolift, щоб зберегти репродуктивну функцію, хоча сітку ставлять і з маткою, і без матки.

- Що робити тим, хто поки молодий і здоровий, для зміцнення тканин малого таза? - Тазові фасції охоплюють м'язи і ними ж підтримуються. І якщо м'язи накачані, то і фасції травмуються рідше. Тому добре, коли м'язи в тазу міцні. А міцність досягається за допомогою гімнастики по Кегелю і плавання. Я своїм хворим, особливо тим, хто після операції, рекомендую відвідувати басейн, і самі вперті з них досягають хороших результатів.

Що ще почитати на цю тему: