Зупинка кровотечі в післяпологовому періоді (частина 1)
При кровотечі, що перевищує 300 мл, необхідно своє-тимчасове, швидке, але планомірне проведення заходів щодо зупинки кровотечі і по боротьбі з крововтратою. не допуска-кая знекровлення жінки.
Акушер-гінеколог, проводячи пологи, завжди повинен бути готовий до надання термінової допомоги при атоническом кровотечі. Ато-ня матки може привести протягом декількох хвилин до гострої і навіть смертельної крововтрати, якщо не буде надана своє-тимчасово належна допомога. Кровотеча при атонії матки нерідко буває настільки сильним, що лікарі та акушерки можуть розгубитися, якщо вони не готові до надання допомоги, а в цих випадках дорога кожна хвилина, і справді тут «зволікання смерті подібно».
Першим завданням є зупинка кровотечі. і лікув-ні заходи слід проводити послідовно, примі-ня спочатку простіші.
Перш за все, ретельно оглядають послід, з'ясовують, чи не залишилося частин плаценти в порожнині матки. При затримці в матці частин дитячого місця або при сумнівах в його цілості негайно проводять обстеження порожнини матки.
При триваючому матковій кровотечі, констатації затримки відділення плаценти або порушення її цілісності необхідно терміново здійснити ручне обстеження матки.
Інструментальне обстеження матки не вимагає зазвичай застосування наркозу; операцію виробляють більш асептично, так як кюретку вводять безпосередньо в матку, минаючи нижче-лежать відділи родових шляхів. Вишкрібання матки позво-ляет ретельно видалити дрібні частинки плацентарної тканини і, крім того, будучи сильним подразником, призводить до скор-щення матки.
Ми вважаємо, що вишкрібання матки в перші години після пологів можна застосовувати при відсутності вираженої гіпотонії матки, при затримці незначних часток плацентарної тканини або сумніві в цілості плаценти, а також при затримці Оболо-чек, що супроводжується кровотечею. Обов'язковою умовою для застосування інструментального обстеження матки в ран-ньому післяпологовому періоді, на нашу думку, є нали-чие спеціальної великий тупий кюретки. Дотримання цієї умови попереджає травматизацію маткової стінки і появ-ня в соскобах м'язової тканини.
І. І. Яковлєв (1966), посилаючись на клініко-фізіологічні дослідження, що показують зміну характеру рефлекторних реакцій в результаті застосування вискоблювання матки після пологів, вважає, що при використанні інструментального обстеження матки необхідна велика обережність при вискоблюванні стінок матки, щоб не травмувати періфе рические нервові закінчення.
Застосовуючи вишкрібання матки в різні дні післяпол-вого періоду, необхідно також використовувати тільки тупі кю-Ретке, навіть якщо вони мають менші розміри, ніж інструмент, застосовуваний для операції в перші години після пологів. Примі-ня «звичайних кюреток», які є більш-менш гострими, пов'язане з небезпекою травмування стінок матки і навіть проривом останньої.
За даними І. Ф. Панцевіча і С. Д. Амстіславского (1956), з 4 перфораций матки 2 прориву сталися при вискаблі-вання матки, зробленому з приводу кровотечі по тому не-скільки днів після пологів.
У нашій клініці спостерігався один випадок непрямого про-Боден матки в області внутрішнього зіву в результаті повтор-ного вискоблювання матки на 14-й день після пологів. При цьому було сильне кровотеча і довелося зробити екстір-пацію матки.
В клініку неодноразово надходили для обстеження і ле-чення жінки, що страждали стійкою аменореєю, заращением порожнини матки або цервікального каналу, безпліддям, насту-пили після вискоблювання матки в післяпологовому періоді, виробленого в інших родопомічних закладах. При ретельному з'ясуванні анамнестичних даних і з све-дений, отриманих від лікарів, що проводили операцію, оказ-валось, що вишкрібання виробляли через кілька днів після пологів з застосуванням звичайних, т. Е. Гострих кюреток. Найбільш несприятливі і стійкі зміни з боку матки спостерігалися після повторних вискоблювання в послеро-Довом періоді.
Все це разом узяте свідчить, що при необхідності провести вискоблювання матки через кілька днів після пологів, операцію повинні виробляти дуже обережно і бе-режнему. Крім того, слід серйозно продумувати в подібних випадках показання до вискоблювання, застосовуючи його, в основному, при наявності даних, що вказують на затримку частинок плаценти (збільшення розмірів матки, відкриття шийного каналу і маточного зіва, визначення часток плаценти). Нерідко толь-ко наявність невеликого кровотечі або тривалих довше звичайного терміну кров'яних виділень спонукає лікаря провести вискоблювання матки. Зазвичай в зіскрібків, отриманий-них при вискоблюванні матки через кілька днів після пологів, плацентарна тканина виявляється рідко. Вискаблі-вання матки не завжди надає хороший лікувальний ефект, а у багатьох веде до травматизації стінок, матки. У деяких породіль, у яких в соскобах не було плацентарної тканини, можна було провести і консервативне лікування.
Таким чином, до вирішення питання про вишкрібанні матки через кілька днів після пологів слід підходити з осто-рожностью у тих породіль, у яких крім кровотечі немає інших ознак, що вказують на затримку частинок плаценти. У подібних випадках спочатку слід застосовувати консервативні методи терапії і вдаватися до вискоблювання матки при силь-ном кровотечі або проводити цю операцію з діагности-чеський метою при тривало тривалих кровотечах (хоріонепітеліома).
При кровотечі на грунті гіпотонії матки внутрішньовенно крапельно вводиться 5 ОД (1 мл) окситоцину, розведеного в 250 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину хлориду нат-рия. Частота крапель в хвилину регулюється індивідуально в залежності від ефекту, що досягається. Допускаються одномоментен-ні введення в вену 1 мл окситоцину + 20 мл 40% розчину глю-кози (повільно!) З подальшим переходом на краплинне вве-дення в тій же дозі. Зазвичай спочатку необхідно звільнити сечо-виття міхур; на нижню частину живота покласти міхур з льодом, ввести внутрішньом'язово 1-2 мл ергометрину і 1-2 мл Піту-рина і зробити дбайливо масаж матки через черевні по-крові.
У більшості випадків зазначених заходів буває до статочно, щоб викликати скорочення маткової мускулатури і зупинити кровотечу. При безуспішності зазначених меро-ємств або якщо виникають підозри на затримку частинок плаценти, входять рукою в матку з метою обстеження її по-лости і через черевні покриви роблять масаж матки. стиснувши попередньо в кулак руку, введену в порожнину матки.
Раціональним, можна вважати, є пропозиція Greenhill, що передбачає здавлення матки між зовніш-ної рукою, розташованої на черевній стінці у дна матки, і іншою рукою, введеної в передній звід піхви і стислій в кулак.
Мал. 61. Введення питуитрина безпосереднім-ного в стінку матки.
А. П. Миколаїв (1964) вважає, що цей прийом це-лесообразно застосовувати по-сле масажу матки на кула-ке, переміщаючи кулак то в пе-редную, то заднє склепіння вла-галіща і стискаючи матку між кулаком і зовнішньої рукою, яка ще і мас-сірует матку.
Рекомендуючи такий комбі-лося раніше метод, А. П. Ні-кола вважає, що при його застосуванні відбувається уні-версальная роздратування чув-ствительность рецепторів матки і піхви, обла-дає великими реф-лексогеннимі зонами.
Якщо зазначені вище заходи не дають успе-ха, кровотеча продовжується, то через черевні покриви при-жимают аорту кулаком до хребта. Цей прийом не тільки зменшує приплив крові до тазових органів, а й викликає ма-локровіе матки, яке є для неї сильним раздражи-телем і призводить до скорочення маткової мускулатури, в результаті настає зменшення або припинення кровотече-ня. Аорта повинна бути здавлена настільки, щоб зник пульс на стегновій артерії.
Притиснення аорти до хребта за допомогою кулака легко здійсненно в будь-яких умовах, добре останав-ливает кровотеча, але потребує значної сили. Рука зви-но скоро втомлюється, а притиснення аорти необхід-мо виробляти 10-15 хв. Тому слід вдаватися до допомоги другої руки, захвати-вая нею область лучезапястного суглоба тієї руки, кулаком якої притиснута аорта до поз-воночніку. Попе-менно посилюючи тиску-ня то однієї, то іншою рукою, вдається продовжити притиснення аорти на НЕ-обхідних відрізок ча-мени (рис. 62).
Мал. 62. Притиснення аорти кулаком до хребта через черевну стінку час
До притиснення аорти слід вдаватися і під час зупинки сильної кровотечі раз-особистими методами, виробленими з боку піхви (зашивання розривів, обстеження матки та ін.).
М. В. Бірюков (1962) в клініці і експерименті показав, що притиснення аорти при гіпотонії матки пальцями більш еф-фективно, ніж притиснення її кулаком. Черевну аорту, на про-тяженіі 10 см, здавлюють пальцями обох рук, причому пальці однієї руки розташовують між пальцями іншої (рис. 63), з-кращения матки при такому прижатии аорти відбуваються рефлекторно та пов'язані з роздратуванням рецепторів і черевно-аортального сплетення. В умовах експерименту М. В. Бірюков показав, що після блокади новокаїном брюшно-аортального сплетення і підстави роги матки, притиснення аорти пальцями не викликає скорочення матки.
Мал. 63. Пальцеве притиснення аорти по М. В. Бірюкову.
Застосовуючи метод М. В. Бірюкова в нашій клініці, ми неодноразово спостерігали хороший ефект при зупинці ги-потоніческого кровотечі.
Невідкладна допомога в акушерстві та гінекології, Л.С. Персианинов, М.М. Расстрігін, 1983р.