Журнал стоматологія для всіх № 1, 2018
Московський державний медико-стоматологічний університет
Останнім часом все більше уваги прива ють правові аспекти надання медичної допомоги населенню. Це пояснюється, зокрема, збільшенням числа позовів з боку пацієнтів до медичних установ і лікарів. У зв'язку з цим питання дотримання прав пацієнтів набувають особливої актуальності.
На даний момент найкращим чином розроблені питання дотримання прав пацієнтів при наданні медичної допомоги в рамках наукових клінічних досліджень. Це стосується як міжнародного досвіду, так і нашої країни.
Як приклад можна привести науково-дослідні роботи, в яких доведено ефективність застосування комбінованої терапії левоми-золом і метронідозолом пародонтитів, впливу бен-фотіаміна на стан тканин пародонта на тлі хронічного алкоголізму і його поєднання з цукровим діабетом. Дані наукові роботи є типовими прикладами клінічних випробувань лікарських засобів за новими показаннями до застосування за участю пацієнтів. При їх проведенні лікарі-дослідники прагнули до виконання необхідних умов для дотримання прав паціенюв.
Звичайно, більшість матеріалів і методів, досліджуваних лікарями-стоматологами, не можуть завдати шкоди здоров'ю пацієнтів або зробити негативний впли яние на їх самопочуття і, як тепер кажуть, якість життя. Але це не знімає необхідності наблизити правила проведення цих досліджень до прийнятих на міжнародному рівні.
Міжнародні правила проведення клінічних досліджень, тобто досліджень за участю пацієнтів, називаються GCP - Good clinical
Practice. На українську мову це словосполучення перекладають по-різному: «якісна клінічна практика», «належна. », Просто« хороша », але зміст виразу ясний. Правила ці написані для лікарів-дослідників, незалежно від того, спонсорується дослідження компанією-виробником лікарських засобів і матеріалів і т.д. або ініційовано самими дослідниками в рамках їх дисертаційних розробок. Вони стосуються як клінічних досліджень лікарських засобів, так і досліджень нової медичної техніки та виробів медичного призначення, в тому числі стоматологічних матеріалів [5].
Однак спочатку GCP розроблялися і запроваджувалися для клінічних досліджень лікарських засобів, які значно складніше, ніж дослідження медичних матеріалів і техніки. Як відомо, перш ніж уповноважений державний орган в будь-якій країні прийме рішення про дозвіл лікарського препарату до застосування в медичній практиці, він проходить токсикологічні, фармакокінетичні та фармакодинамічні дослідження на тваринах, а потім базові клінічні дослідження, в яких повинні бути підтверджені його ефективність і безпеку. Кожне лікарський засіб проходить 4 фази клінічних досліджень:
фаза I. Перший досвід застосування нового активної речовини у людини. Найчастіше дослідження починаються у добровольців (дорослі здорові чоловіки). Головна мета досліджень - вирішити, чи варто продовжувати роботу над новим препаратом.
Фаза II. Зазвичай це перший досвід застосування у пацієнтів із захворюванням, для лікування якого перед покладається використовувати препарат. Головний ланцюг - довести ефективність і безпеку препарату.
Фаза III. Багатоцентрові випробування за участю великих (і, по можливості, різноманітних) груп пацієнтів (в середньому, 1000-3000 осіб). Основна мета - отримання додаткових даних про безпеку та ефективність різних форм препарату, про характер найбільш частих небажаних реакцій і т.п.
фаза IV. Дослідження проводяться після початку продажу препарату з метою отримати більш детальну інформацію про тривалому застосуванні в різних групах пацієнтів і при різних факторах ризику і т.д. і, таким чином, більш повно оцінити стратегію застосування лікарського засобу.
Якщо лікарський засіб збираються застосовувати за новим показанням, ще не зареєстрований, то для цього проводяться додаткові дослідження, починаючи з фази II.
Жорстка регламентація клінічних досліджень введена не так вже давно. До цього лікарські засоби застосовувалися на підставі результатів досліджень, довільно проведених компанією-виробником. Які не пройшли перевірки ліки потрапляли в продаж, і це іноді призводило до трагедій. Найстрашніша з них - історія зі снодійним «талідомід» на рубежі 50-60-х років. Його приймали вагітні. Незабаром з'ясувалося, що воно викликає порушення розвитку плоду. Тільки в ФРН через це народилося 10000 дітей з деформаціями кінцівок.
Був і ще один аспект досліджень, які не стосувалося нових ліків або матеріалів, - дотримання в них інтересів і прав людини. У зв'язку з цим самим жахливим порушенням є дослідження, яке почалося в 1932 році в США - це дослідження природного перебігу нелікованого сифілісу у 400 чорношкірих хворих. Цей експеримент тривав до 1972 року. Протягом 40 (!) Років хворі штучно утримувалися від лікування, коли вже існували ефективні засоби для боротьби з цим захворюванням. Зараз залишилося в живих 8 осіб з контингенту досліджуваних. Президент Клінтон мав намір принести офіційні вибачення від імені Уряду США за державну підтримку цього дослідження в той час.
Згодом у багатьох країнах були прийняті дуже жорсткі закони про дослідження ліків і медичних матеріалів, техніки та ін. Зрозуміло, що при клінічних дослідженнях нових препаратів або відомих, але за новими показаннями, тобто в інших, ніж раніше, групах пацієнтів, завжди існує ризик нанесення шкоди здоров'ю пацієнта. Відомо, чю п<е активные вещества обладают побочными эффекгами (фармакологи говорят, что если не1 побочного деис¦-вия, то нет и эффекта). Поэюму правила проведения клинических исследований очень жесткие.
На міжнародному рівні було прийнято цілу низку документів в цій галузі.
У 1964 р Всесвітня Медична Асоціація підписала Гельсінську Декларацію, що встановила основні етичні принципи проведення клінічних випробувань - це базовий документ.
1.1. Біомедичні дослідження з учасгіем людей повинні соотетствовать загальноприйнятим науковим принципам і грунтуватися на адекватно проведених лабораторних дослідженнях, експериментах на тваринах, а також на достатньому знанні літератури.
1.4. Біомедичні дослідження за участю людей в якості суб'єктів не можуть проводитися на законних підставах, якщо ризик для суб'єкта досліджень непропорційно великий у порівнянні з важливістю цілей дослідження.
1.9. При будь-яких дослідженнях за участю людей в якості суб'єктів кожен потенційний учасник повинен бути відповідним чином поінформований про цілі, методи, очікуваної користі дослі нання і пов'язаних з участю в дослідженні ризики і незручності. Учасники повинні бути ін формувати про те, що вони мають право утриматися від участі в дослідженні і чю вони Moryi в будь-який час після його початку анулювати свою згоду і відмовитися від продовження дослідження Потім лікар повинен отримати від суб'єкта добровільно дане інформовану згоду, бажано в письмовому вигляді .
1.11. У разі недієздатності за віком, психічному чи фізичному стану поінформований ве згоду можна отримати у законного представи теля суб'єкта в соответсгвіі з національним законодавством і т.д.
Для забезпечення гарантій дотримання прав випробовуваних в даний час міжнародне співтовариство виробило ефективну систему громадського та державного контролю за забезпеченням прав та інтересів суб'єктів досліджень та етичністю клінічних випробувань. Одним з основних ланок системи громадського контролю є діяльність незалежних етичних комітетів (ЕК).
Відповідно до правил GCP, жодне дослідження не може бути розпочато без попереднього схвалення ЕК. Ще в 1974 році американський Department of Health and Human Services прийняв так зване «Загальна Правило» ( «Common Rule») і зажадав від всіх дослідників отримувати схвалення ЕК (в США вони називаються консультаційними радами - IRB) для кожного дослідження за участю людини в як суб'єкт. В даний час жодна офіційна інстанція США, Західної Європи і Японії, що дає дозвіл на медичне використання нового препарату, не прийме до розгляду результати дослідження, проведеного без санкції ЕК [1, 5].
Більш того, нормальною практикою для більшості цивілізованих країн є звернення в ЕК в разі будь-якого біомедичного дослідження за участю людини як суб'єкта, а не тільки для клінічного випробування, що спонсорується компанією. Тим самим вчені оберігають себе від звинувачень в неприпустимих і неетичних експериментах і, відповідно, від можливих судових позовів.
Наприклад, у Франції дослідник, який почав клінічне випробування без схвалення ЕК, може бути засуджений до тюремного ув'язнення на термін від 2 до 12 місяців і штрафу від б до 100 тисяч французьких франків. У ФРН, якщо лікар-дослідник провів дослідження без схвалення етичної комісії свого Університету або центральної ЕК при Лікарської палати, ця Лікарська палата може на наступний рік не включити його в корпоративний договір страхування професійної відповідальності (професійна відповідальність кожного лікаря страхується в ФРН щорічно на 2 млн . марок, і природно, що сам лікар таку страховку не подужає).
В одному з наказів МОЗ щодо реєстрації нових зарубіжних медичних виробів йдеться про те, що при необхідності МОЗ може призначити клінічні дослідження, які також повинні проводитися за згодою Комітету з етики.
Поступово розвивається мережа етичних комітетів і комісій. Працює етична комісія з клінічних випробувань Національного етичного комітету української медичної асоціації, створені Комітети з етики та біоетики при Міністерстві охорони здоров'я і РАМН, етичні комісії працюють в Москві в Онкоцентрі, в Центрі Є.І. Чазова, Медакадемії ім. Сеченова, Медун-тет (2-ий медінститут), в Дружковкаой медичної академії. Почався процес формування етичних комісій при вчених радах медичних вузів.
Якщо ЕК (комітети з етики) при великих медичних науково-дослідних центрах займаються головним чином розглядом протоколів міжнародних клінічних досліджень, які планується проводити на їх клінічних базах, то етичні комітети в медичних вузах покликані проводити і етичну експертизу запланованих дисертаційних робіт, що включають клінічні випробування з участю людей. З урахуванням думки ЕК відповідні органи виносять рішення про дозвіл проведення дослідження або про затвердження теми роботи.
Етична експертиза міжнародних мультіцен-тров клінічних досліджень в даний час відповідно до вказівки МОЗ здійснюється Національним етичним комітетом української Медичної Асоціації (НЕК РМА). У тому числі НЕК РМА не раз розглядав міжнародні дослідження в галузі стоматології, які компанія-спонсор планувала провести вУкаіни. Прикладом може служити порівняльне дослідження ефективності жувальної гумки в профілактиці карієсу у дітей молодшого шкільного віку, заплановане зарубіжною компанією-спонсором. Плановане дослідження було схвалено після того, як компанія-спонсор взяла до уваги зауваження. Зокрема, було вирішено питання про додатковому контролі стану шлунково-кишкового тракту під час дослідження у дітей, які мали тричі на день протягом багатьох місяців жувати гумку з новим активною речовиною. Спочатку була передбачена форма інформованої згоди, яку повинен був підписати майбутній учасник дослідження, тобто, в даному випадку - дитина. За рекомендацією комісії була передбачена також спеціальна інформація для батьків і відповідна форма інформованої згоди для них. Ці та багато інших питань відносяться до компетенції ЕК, рекомендації яких повинні сприяти, як говорилося вище, дотримання прав і інтересів учасників дослідження, їх безпеки, а також бездоганності дизайну дослідження і достовірності його результатів.
Таким чином, якщо надання допомоги пацієнту проводиться в рамках науково-дослідної роботи, використовуються нові матеріали, методи діагностики і лікування, додатково призначаються традиційні методи обстеження, що означає додаткову навантаження для хворого, то таке обстеження і лікування повинно проводитися при добровільному інформовану згоду пацієнта, отриманому в письмовій формі. Інакше в разі претензій з боку пацієнта у лікаря і клініки можуть виникнути ускладнення, оскільки експерименти на людях без згоди на участь в них заборонені.