Утоплення - керівництво фельдшера

Утоплення розвивається при випадковому або навмисному зануренні потерпілого в рідину (головним чином в воду) і характеризується утрудненням або повним припиненням легеневого газообміну. Причини цього критичного стану, а відповідно, види утоплення наступні:

- аспірація рідини в дихальні шляхи потерпілого при збереженому диханні - справжнє утоплення;

- припинення легеневого газообміну внаслідок ларингоспазму при попаданні перших порцій води в дихальні шляхи - асфіксичний утоплення;

- первинна зупинка кровообігу (асистолія, фібриляція шлуночків серця) призводить до розвитку синкопальні утоплення;

- так звана «смерть у воді» - причина термінального стану потерпілого в воді пов'язана не з попаданням рідини в його дихальні шляхи, а з іншою причиною (коронарна атака, гостре порушення мозкового кровообігу або раптово розвинувся епілептичний припадок).

справжнє утоплення

Істинне утоплення виникає в абсолютній більшості при нещасних випадках на воді. При цьому виді утоплення збережена прохідність дихальних шляхів і відбувається аспірація великої кількості води з подальшим порушенням газообміну.

Для істинного утоплення характерна більш-менш тривала боротьба за життя з нерегулярним диханням, заковтуванням води і переповненням шлунка.

Слід розрізняти справжнє утоплення в прісній і морській воді. Характер патологічних змін через різну осмотической активності рідин визначає зміни електролітного складу і обсягу крові і їх наслідків в організмі потерпілого. Однак при істинному утопленні вираженість дихальної недостатності є більш значущим чинником, і тому характер рідини (прісна або морська вода) не є значущим в клінічній картині, прогнозі поразки і характер допомоги потерпілому.

У клінічній картині виділяють три періоди: початковий, агональну і період клінічної смерті.

У початковому періоді при істинному утопленні зберігаються свідомість і довільні рухи, здатність затримувати дихання при повторних зануреннях під воду. Врятовані в цьому періоді порушено або загальмованість, у них можливі неадекватні реакції на обстановку. В подальшому одні з них апатичні, впадають в депресію

аж до сомноленции, інші, навпаки, тривалий час порушено, невмотивовано активні: намагаються встати, піти, відмовляються від медичної допомоги. При утопленні навіть в теплій воді (18-24 ° С) у багатьох врятованих виникає озноб.

Шкірні покриви і видимі слизові оболонки врятованих при істинному утопленні в цьому періоді синюшні. Дихання часте, шумне, переривається нападами кашлю. Первісна тахікардія і артеріальна гіпертензія незабаром змінюються брадикардією і артеріальною гіпотензією. Верхній відділ живота у такого врятованого роздутий в зв'язку з заковтуванням значної кількості води. Через деякий час після порятунку може виникнути блювота заглоченной водою і шлунковим вмістом. Гострі клінічні прояви утоплення швидко дозволяються, відновлюється здатність орієнтуватися або пересуватися, але слабкість, головний біль і кашель зберігаються кілька днів.

У агональном періоді істинного утоплення у потерпілого свідомість втрачено, але дихання і серцеві скорочення збережені. Шкірні покриви холодні, різко синюшні. З рота і носа витікає піниста рідина рожевого кольору. Серцеві скорочення слабкі, рідкісні, аритмічний. Пульсація судин визначається тільки на сонних і стегнових артеріях. Бувають, хоча і не завжди, ознаки підвищення венозного тиску: розширення і набухання підшкірних вен на шиї і передпліччях. Зіничний і рогівковий рефлекси мляві, нерідко буває тризм: відкрити рот потопаючого не вдається.

У періоді клінічної смерті зовнішній вигляд потерпілого такий же, але дихання і пульсація на сонних артеріях відсутні, зіниці розширені і на світло не реагують. Можливості успішної реанімації мінімальні: все енергетичні ресурси організму вичерпані в боротьбі за життя.

асфиксического утоплення

Асфиксическое (сухе) утоплення відбувається через виникнення гострого рефлекторного спазму м'язів гортані і може стати причиною асфіксії навіть без аспірації води в верхні дихальні шляхи або при аспірації незначного її кількості. Цьому стану, як прави до, передує виражене пригнічення центральної нервової внаслідок алкогольної або інший інтоксикації, переляку, удару животом або головою об воду або підводний предмет.

При асфиксическом утопленні початкового періоду немає або він дуже короткий. У агональном періоді свідомість стійко втрачено, шкіра різко ціанотична, пульсація на периферичних артеріях значно ослаблена. Можуть мати місце так звані «ложнореспіраторние» вдихи, але повітроносні шляхи в цей час вільні від вмісту. Тризм і ларингоспазм спочатку ускладнюють проведення експіраторного штучного дихання, але все ж інтенсивним видихом рятувальника в ніс

потерпілого в більшості випадків вдається подолати ларингоспазм.

У міру продовження асфіксії «ложнореспіраторние» вдихи припиняються, серцева діяльність згасає, голосова щілина розмикається, настає період клінічної смерті.

Період клінічної смерті при асфиксическом утопленні триває трохи довше, ніж при істинному утопленні: при температурі води 18-22 ° С його тривалість становить 4-6 хв. Синюшні шкірні покриви і поява пінистої рідини з повітроносних шляхів в цей період неможливо диференціювати два основні варіанти утоплення.

синкопальна утоплення

При синкопальном утопленні смерть потерпілого настає від первинної рефлекторної зупинки серця і дихання внаслідок попадання навіть невеликої кількості води в верхні дихальні шляхи.

Для синкопального утоплення характерно початкове наступ клінічної смерті. Виникає різка блідість шкіри, відсутні дихальні рухи і серцебиття. Зіниці розширені, на світло не реагують.

Тривалість клінічної смерті дещо більше, ніж при інших видах утоплення, а при утопленні у крижаній воді збільшується в 2-3 рази, так як гіпотермія значно захищає головний мозок від гіпоксії.

Причинами утоплення можуть з'явитися і так званий крижаний ( «кріо» -) шок, «синдром занурення», пов'язаний з різким перепадом температур.

При зануренні в холодну воду можлива рефлекторна зупинка серця.

Розвиток такого шоку можуть провокувати попереднє перегрівання або інтенсивне фізичне навантаження, що призводять до перебудови адаптаційних систем організму. Обтяжливими факторами можуть бути перевтома, переповнення шлунка, сп'яніння.

«СМЕРТЬ У ВОДІ»

Нерідко зупинка кровообігу під час перебування у воді може настати від гострого інфаркту міокарда, важкої травми, отриманої при пірнанні, раптово розвинувся епілептичного статусу і ін. В такому випадку слід говорити про смерть у воді, бо вона не пов'язана з утоплением, а потрапляння води в легкі є вторинним, пасивним на тлі вже розвиненого термінального стану.

Можливість виживання після утоплення залежить від тривалості перебування під водою, температури води, віку потерпілого, супутніх захворювань і травм. Якщо температура води низька, реанімаційні заходи можуть виявитися успішними (особливо у дітей) навіть після перебування під водою досить довгий час.

ПОЧАТКОВИЙ ПЕРІОД справжнє утоплення

У початковому періоді істинного утоплення перша допомога спрямована на заспокоєння потопаючого і використання відповідних препаратів, поліпшення оксигенації крові в легенях, попередження аспірації при можливому блюванні, на стабілізацію кровообігу, стимуляцію дихання і зігрівання постраждалого.

Утоплення часто поєднується з переохолодженням, яке в подальшому може виявитися основною детермінантою загрозливого стану. Обмеження втрат тепла: видалення мокрого одягу, укутування врятованого, гаряче питво, розтирання тіла розчином етанолу і т.д. - продовжують в ході транспортування врятованого в стаціонар. Атропін не слід використовувати для купірування брадикардії, так само як і озноб можна купірувати наркотичними і седативними препаратами.

У агональном періоді необхідно забезпечити відновлення прохідності дихальних шляхів, штучне дихання з рота в рот, в разі необхідності - прямо у воді. Підтримка кровообігу забезпечують за рахунок посилення припливу крові до серця (похиле положення, підняття ніг). Якщо не визначається пульсовая хвиля, то приступають до закритого масажу серця. Слід якомога раніше починати вентиляцію легенів із застосуванням дихальних апаратів для створення високих концентрацій кисню. Не потрібно втрачати дорогоцінного часу для видалення води з нижніх дихальних шляхів.

Для попередження регургітації і повторної аспірації показано видалення води з шлунка. Для цього потерпілого кладуть животом на передню поверхню стегна зігнутої ноги надає допомогу і, помірно натискаючи на надчревную область, евакуюють вміст зі шлунка.

Гіповолемію і гемоконцентрацию усувають внутрішньовенним вливанням гідроксиетилкрохмалю, кристалоїдів (400), і 5-10% розчину глюкози. При явне поліпшення показників кровообігу подальше ведення потопаючого проводять за стандартом надання допомоги в початковому періоді істинного утоплення.

ПЕРІОД КЛІНІЧНОЇ СМЕРТІ

Для періоду клінічної смерті при будь-якому варіанті утоплення важливо ранній початок серцево-легеневої реанімації. Перші два етапи схеми ABCD у вигляді періодичних видихів в ніс потонув починають відразу після того, як його обличчя буде піднято рятувальником над водою, під час буксирування його до берега або до рятувального катера. У рятувальному катері (човні) або на березі негайно продовжують штучне експіраторное дихання з рота в ніс, починають закритий масаж серця Після відновлення ефективного кровообігу (поява периферичного пульсу, зникнення ціанозу, звуження зіниць, особливо самостійного дихання) потонув транспортують у відділення реанімації та інтенсивної терапії найближчого стаціонару, краще спеціалізованим транспортом, у супроводі досвідченого медичного працівника. Істотні порушення дихання і кровообігу можуть повторитися під час транспортування пацієнта, тому що супроводжують медичні працівники повинні бути готові до інтубації трахеї, проведення ручної ШВЛ, внутрішньовенного введення необхідних ЛЗ. держ

госпіталізації обов'язкове. Короткочасну втрату свідомості або порушення дихання після утоплення слід розглядати як серйозне попередження про можливість розвитку летального результату внаслідок гіпоксії мозку.

ПОРЯДОК НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Початковий період: забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів; короткочасна ШВЛ методом рот в рот або рот в ніс; оксигенація 100% киснем; активне зігрівання; катетеризація вени.

Показано внутрішньовенне введення 4% розчину бікарбонату натрію - 200мл; 6% р-ра гідроксиетилкрохмалю 500 мл або 5-10% розчину глюкози - 400 мл.

При порушенні показані бензодіазепіни (наприклад, діазепам) - 0,2-0,3 мг / кг в / в; 20% р-р оксибата натрію (за показаннями) - 80-100 мг / кг в / в; антиоксиданти через 15-20 хв після початку кіслородтерапія - 5% р-р димеркапрол 1 мл / 10 кг в / в, 5% р-р аскорбінової кислоти 0,3 мл / 10 кг в / в, вітамін Е 20-40 мг / кг в / м.

Агональну період і клінічна смерть: забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів; короткочасна ШВЛ методом рот в рот або рот в ніс; інтубація трахеї (за показаннями), продовження ШВЛ киснево-повітряною сумішшю (з максимальною ингаляцией до 100%).

При відсутності пульсової хвилі починають закритий масаж серця.

При стані клінічної смерті - катетеризація вен і медикаментозна терапія.

Після відновлення серцевої діяльності:

- продовжити ШВЛ 100% киснем не менше 2 ч (використовувати режим ПДКВ, режим помірної гіпервентиляції);

- далі знижують концентрацію кисню до 50-60%;

- ШВЛ слід продовжувати до відновлення адекватного спонтанного дихання;

- заходи щодо боротьби з набряком легенів і головного мозку: глюкокортикоїди в перерахунку на преднізолон - 30 мг / кг (дексаметазон, ме-тілпреднізолон); натрію оксибат - 20% р-р 80-100 мг / кг; діуретики (фуросемід 20-40 мг в / в);

- всі постраждалі підлягають госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії.