Ультразвукова діагностика захворювань підшлункової залози

Ультразвукові методи дослідження ПЖ зайняли провідне місце в діагностиці в зв'язку з їх неінвазивністю, достовірністю результатів, доступністю і відносно простий [17, спр. ]. З їх допомогою вдається візуалізувати ПЖ у 85% хворих Ускладнює дослідження в візуалізації за рахунок вираженої пневматизации кишки, наявності в ній фекальних мас. Але при змінах в кишкової стінки у вигляді її потовщення, обумовленого набряком, за рахунок внутрішнього ехогенності вмісту, яке буває світлим можна побачити зміни кишкових петель. Наявність газу в кишечнику значно ускладнює дослідження. Застосування комп'ютерного томографа в діагностиці захворювань підшлункової залози є більш інформативним методом

УЗД і КТ доповнюють один одного в діагностиці захворювань підшлункової залози.

До причин ускладнює дослідження підшлункової залози, що перешкоджають проходження ультразвукових хвиль відносяться: відкладення жиру в черевній стінці, в брижі; липоматоз підшлункової залози. У людей з нормальним харчуванням головка залози добре видна в 88,5% випадків, тіло-в 91 і хвіст - в 74% випадків. При ожирінні ці частини залози видно відповідно в 57; 68 і в 40% випадків. У огрядних людей ультразвукові хвилі не досягають підшлункової залози через глибини її розташування. Так само ускладнює візуалізацію наявність повітря в шлунку і кишечнику, рубці на шкірі живота, післяопераційні спайки і грижі, кахексія з втягнення черевної стінки, зміщення органів черевної порожнини після оперативного втручання, атрофія або зміщення лівої частки печінки [196,337] []

До основних критеріїв ехографії ПЖ вважаються її форма, розмір, контур і ехоструктура; до допоміжних - відстань від АТОР до дорсальної поверхні печінки, стан основних оточуючих кровоносних судин і прилеглих органів, а також діаметр та стан вірсунгова протоки.

ПЖ має багату ехоструктуру. У зв'язку з посиленою ехогенністю навколишнього залозу жирової тканини ехоструктура самої залози виглядає бідною і за інтенсивністю нагадує ехоструктуру печінки або лише кілька сильніше її [337]. Ехоструктури ПЖ здорової людини дрібна, гомогенна, рівномірно розподіляється по всій залозі. Ехоструктури молодих людей біднішими. У віці старше 50 років ехоструктура залози посилюється за рахунок фібротизації і відкладення жиру [379].

При різних патологічних станах часто змінюється ехоструктура залози: при гострому панкреатиті в результаті набряку вона стає біднішим; при хронічному панкреатиті і раку через фіброзу, відкладення кальцію і рубцевих змін відзначаються чітке посилення ехоструктури залози і її гетерогенність [280] При вогнищевих ураженнях залози зміна ехоструктури спостерігається лише в осередках. Зустрічаються вогнища з ехонегативний, бідної і посиленою ехоструктури [313].

З додаткових критеріїв важливе значення мають зміни в оточуючих тканинах. При об'ємних процесах в ПЖ відзначаються здавлення і зміщення аорти і нижньої порожнистої вени, селезінкової і верхньої мезентеріальні вен. Кісти і пухлини можуть викликати вдавлення на дорсальній поверхні печінки, що чітко визначаються ехографічно. Для виключення патології ПЖ має значення стан вірсунгова протоки. У нормі діаметр вірсунгова протоки становить 1-2 мм (в середньому 1,8 мм). При хронічному панкреатиті вірсунгов протока ширше, ніж в нормі і становить 1,5-3,5 мм (в середньому 2,9 мм).

Ехографія при захворюваннях ПЖ.

Тяжкість захворювання ускладнює контакт з хворими і проведення поліпозиційне дослідження. При ОП, особливо при важких формах спостерігається парез кишечника зі значним здуттям живота. Підвищений накопичення газу при ОП ускладнює якісне ультразвукове дослідження ПЖ в 10-32% випадків [292,337]. Труднощі в дослідженні виникають через ожиріння, зустрічаються у хворих з гострим хронічним панкреатитом. Ускладнено дослідження при післяопераційному гострому панкреатиті зважаючи на наявність операційного шва.

До основних ехографіческім ознаками ОП відносяться: дифузне збільшення залози, зміна її форми, контуру і нормальної ехоструктури [369].

Залежно від форми і тяжкості перебігу панкреатиту збільшення ПЖ може бути помірним і значним. При легких формах ОП розміри залози нормальні.

При набряку формі ОП відбувається помірне дифузне збільшення залози. У міру зменшення набряку зменшуються і розміри ПЖ. Форма залози може значно змінюватися при локалізації набряку хвоста або головки [49,348].

При геморагічної формі або вираженому набряку з важким перебігом захворювання спостерігається значне збільшення ПЖ, що перевищує нерідко 6 м. Заліза набуває форму балона, що займає всю верхню половину живота [379]. Після зникнення клінічних проявів розміри залози зменшуються. Рідко спостерігається сегментарно збільшення окремих частин залози. Найчастіше ізольовано збільшується головка, рідше хвіст і ще рідше - тіло залози. При сегментарному збільшенні головки відзначається здавлення жовчних проток з розвитком механічної жовтяниці. Нерідко відбувається здавлення пілоричного відділу шлунка і дванадцятипалої кишки. В результаті збільшення залози можливо здавлення великих судин, включаючи аорту, нижню порожнисту селезінкової і верхню брижових вену [270].

Контур ПЖ при легкій формі набрякла панкреатиту зберігається рівним і чітким, а сама залоза добре відмежована від оточуючих органів і тканин.

При важкій набряклою формі або геморагічний панкреатит контур залози змащений, нечіткий. і ПЖ насилу відмежовується від оточуючих тканин. При локальному збільшенні в результаті вибухне і втягнення окремих частин заліза набуває поліциклічну форму [96,358].

У діагностиці гострого панкреатиту важливе значення має стан ехоструктури ПЖ, яка залежить від форми панкреатиту, його тяжкості і фази перебігу, різних ускладнень, якості візуалізації залози та інших причин [368].

Стан ехоструктури ПЖ при гострому панкреатиті доцільно розділити на чотири типи.

1. Нормальна ехоструктура. Зустрічається при легкій формі набрякла панкреатиту, єдиним ехографіческім ознакою в цих випадках є помірне збільшення залози. Діагноз при цьому грунтується на клінічних даних: збільшення залози і швидке її зменшення при одужанні.

2. Псевдожідкостная ехоструктура. Зустрічається в 20% всіх випадків гострого панкреатиту і характеризується наявністю лише поодиноких ехосигналів, значним підвищенням звукопровідності з посиленням ехосигналів за дорсальній поверхнею залози. Ехоструктури рідини обумовлена ​​значним набряком залози.

3. Нерівномірне ехоструктура. Спостерігається в 60% всіх випадків гострого панкреатиту і характеризується чергуванням вогнищ з посиленою і бідній ехоструктури з переважанням останніх.

4. хоструктура з вираженою гетерогенністю. Зустрічається в 15-18% випадків гострого панкреатиту. При цьому є осередки з посиленою, ослабленою і ехонегативний структурою.

Є прямі і непрямі ехографічні ознаки гострого панкреатиту, до останніх відносяться: різка болючість ПЖ при пальпації; жовтяниця з водянкою жовчного міхура і симптом «двостволки» як результат здавлення загальної жовчної протоки; здавлення пілоричного відділу шлунка і дванадцятипалої кишки; погана або нульова видимість селезінкової та ворітної вен; збільшення щілини малого сальника; чітка візуалізація фасції м'язів в приниркова просторі.

При ехографії некроз залози характеризується появою ехонегатівних смуг або ділянок. Іноді на ділянках некрозу відзначається утворення псевдокист. ехографічно візуалізується поширення некрозу в навколишні тканини. При поширенні процесу на товсту кишку з'являється симптом «корони» з потовщенням стінки кишки. В результаті пошкодження стінок судин активними протеолітичними виникає кровотеча з утворенням гематоми в сальникове сумці з усіма її ознаками. Іноді при некротичної формі гострого панкреатиту відбувається роздратування очеревини активними протеолітичними ферментами з утворенням асциту. Спочатку рідина накопичується в кишені Моррісона, а потім поширюється і в інші відділи черевної порожнини. Крім асциту часто спостерігається поява ексудативного плевриту реактивної природи. Іноді рідина накопичується навколо ПЖ. Виражений набряк хвоста залози може поширюватися на ліву нирку, в результаті навколо неї утворюється смуга зі зниженою ехоструктури товщиною 2-4 см, що отримала назву симптом «вінця» (renal halosign) [366]. За допомогою ультразвукового дослідження можна своєчасно виявити формування абсцесу залози. Збільшення селезінки при гострому панкреатиті обумовлено тромбозом селезінкової вени, навіть в тих випадках, коли вена, хоч я знаю [220].

З причини різної терапевтичної тактики важливе значення має розмежування набряку і некротичної форм гострого панкреатиту.

Для набряклою форми характерно. збільшення залози, бідна дрібна, гомогенна ехоструктура, збереження чітких, рівних контурів, зникнення часточкової будови залози. Така картина зберігається 7-10 днів з наступним зворотнім розвитком.

Для некротичної форми гострого панкреатиту характерно: значне збільшення розміру залози, негомогенная ехоструктура, розмиті нечіткі контури залози, погана візуалізація селезінкової і портальних вен, наявність некротичних ехонегатівних доріжок, плевриту і асциту на ранній стадії захворювання, виникнення всевдокіст. Зворотний розвиток починається лише через 14-20 днів [33,389].

Виділяють три форми гострого панкреатиту [379]:

1. Гостра набрякла, при якій за кілька днів настає зворотний розвиток;

2. Персистирующая, при якій набряк залози зберігається більш тривалий час, а в ряді випадків на цьому тлі виникають вогнища некрозу;

3. Некротична, що вимагає зазвичай терміново хірургічного втручання.

Іноді важко розрізняти гострий рецидивний панкреатит і виражене загострення рецидивуючої форми хронічного панкреатиту. Для останнього характерні посилення ехоструктури залози і нерівний її контур. При гострому набряку залози ехоструктура бідна і контур залози збережений [60].

Гострий панкреатит доводиться диференціювати з аневризмою аорти, так як обидва захворювання супроводжуються больовим синдромом в спині. Ознаками аневризми аорти є наявність приводить і відводить відрізка судини і її пульсація. Поява ретроперітонеальной рідини характерно розшаровуванні аневризми [51, 342].

Загострення хронічного панкреатиту.

1. Діагностика загострення ХП представляє значні труднощі і можлива тільки в пізніх стадіях захворювання.

2. При наявності гігантських рідинних утворень у зв'язку з вираженими змінами топографії органів черевної порожнини діагноз кісти ПЖ може бути поставлений лише може бути.

3. У ряді випадків кіста тіла ПЖ може бути помилково прийнята за наповнений рідиною шлунок.

При тривалому перебігу загострення ХП заліза може бути нормальною, збільшеною або зменшеною. Її контур часто стає нерівним, а паренхіма більш ехогенності. У тканини залози зазвичай визначаються ділянки підвищеної акустичної щільності, поява яких обумовлена ​​фіброзом її паренхіми або мікрокальцінозом. Нерідко відзначається розширення протоки ПЗ.

КІСТИ ПЖ спостерігаються рідко. Найбільш часто зустрічаються вроджені (дизонтогенетические), ретенційні і помилкові кісти ПЖ. Вроджені кісти представляють собою аномалію розвитку ПЖ і нерідко поєднуються з кістами інших органів (печінки, нирок); зустрічаються у людей будь-якого віку, бувають поодинокими і множинними. Ретенційні кісти розвиваються при наявності в протоках залози перешкоди, що виникають головним чином в результаті запальних змін і фіброзу.

Псевдокісти складають близько 79% всіх кіст. Власної оболонки у них немає, стінкою служать навколишні тканини. Псевдокісти утворюються внаслідок розпаду тканин при панкреонекроз або в результаті крововиливу в уражену залозу. Найбільш частою причиною утворення псевдокист (76% випадків) є панкреатит [Шалімов А.А. 1970].

Діагностика кіст не представляє труднощів. Вони визначаються як овальної або округлої форми, чітко контурованих ехонегатівние освіти, вільні від внутрішніх структур. Внутрішня поверхня псевдокист зазвичай гладка. У ряді випадків переважно в області задньої стінки може визначатися нерівність контуру внаслідок залучення в патологічний процес суміжних органів. Величина кіст різна. Їх діаметр коливається від декількох мм. до 20см і більше. В основному кісти бувають однокамерними, іноді виявляються окремі тонкі перегородки.

Іноді кісти в своєму ехографічної зображенні нагадують пухлину. Однак посилення контуру дальньої стінки характеризує про рідинному характер освіти.

До рідкісних ускладнень кіст ПЖ відносяться виникнення асциту і гидроторакса. Може бути жовтяниця, обумовлена ​​здавленням загальної жовчної протоки.

Спостерігається розширення загальної жовчної і внутрішньопечінковий біліарних протоків.

Точність діагностики кіст ПЖ становить 96%. Мінімальний розмір кісти в області головки і тілі ПЖ може бути 0,6-0,8 см і в хвості - 1-2,5 см.