Туберкульоз очей симптоми, діагностика, лікування, профілактика
В даний час туберкульозні ураження очей займають 2-3-е місце в структурі позалегеневого туберкульозу, проте в останні роки намітилася тенденція до зниження числа хворих на туберкульоз очей. Необхідно відзначити, що зниження захворюваності на туберкульоз очей відбувається нерівномірно в різних вікових групах.
Частка вперше виявлених туберкульозних захворювань очей серед вперше виявлених позалегеневих форм туберкульозу зменшується, але повільно. Це пов'язано з поганою організацією фтізіоофтальмологіческой служби, недостатньою оснащеністю кабінетів очного туберкульозу сучасним обладнанням, відсутністю відповідних штатів.
В даний час відзначається зростання питомої ваги хворих очним на туберкульоз серед хворих як усіма формами позалегеневого, так і активного туберкульозу. З огляду на те що це відбувається на тлі зниження вперше виявлених хворих на туберкульоз очей і контингентів очного туберкульозу, найімовірніше, це зростання пов'язане з недоліками в диспансерному обслуговуванні в місті і на селі.
Етіологія і патогенез. Залежно від клінічної картини і перебігу захворювання виділяють дві самостійні групи - метастатичний (гематогенно-дисемінований) туберкульоз очей і туберкулезно-алергічні ураження очей. Перша група - це метастатичний туберкульоз очей, при якому в судинному тракті ока утворюється туберкульозна гранульома. Друга група - це туберкулезно-алергічні, параспецифические реакції оболонок очного яблука, що виникають внаслідок наявності в організмі туберкульозної інфекції, що призводить до різкого підвищення специфічної чутливості тканин ока і розвитку в них неспецифічного алергічного запального процесу.
При метастатичному туберкульозі очей основний шлях поширення збудників туберкульозу гематогенний. Чутки, які в кровоносній руслі мікобактерії можуть бути занесені в тканини ока в будь-якому періоді розвитку туберкульозної інфекції, частіше у вторинному. Мікобактерії туберкульозу спочатку осідають, як правило, в шарі судин середнього калібру хоріоідеї (власне судинна оболонка ока), де вони можуть викликати не захворювання, а абортивний латентно протікає запалення. З цього шару судин запалення може поширюватися на хоріокапіллярного шар хоріоідеї, сітківку, інші тканини і середовища ока. Форма метастатичного туберкульозу ока залежить від локалізації туберкульозного процесу в очному яблуці, ступеня його виразності і проявів супутнього перифокального запалення, обумовлених станом загального та специфічного імунітету і рівнем сенсибілізації тканин ока.
При туберкулезно-алергічних ураженнях очей захворювання розвивається у хворих, організм і тканини ока яких сенсибілізовані до туберкульозного антигену. Антиген потрапляє в сенсибілізовані тканини ока гематогенним шляхом, як правило, з віддалених, які не втратили активності вогнищ туберкульозної інфекції, наявних в організмі (найчастіше з лімфатичних вузлів).
Патологічна анатомія. При метастатичному туберкульозі характер морфологічних змін залежить від періоду розвитку туберкульозної інфекції, в якому виник туберкульозний процес в тканинах ока.
При первинному туберкульозі запалення в судинному тракті очі може протікати по ексудативному типу. При вторинному туберкульозі в морфологічної картині переважає продуктивний тип запалення з формуванням типових туберкульозних гранульом, в центрі яких може утворюватися казеозний некроз.
При туберкулезно-алергічному ураженні на тлі набряку тканин в них поряд з гистиоцитарной реакцією спостерігається лімфоплазматіческая інфільтрація з переважанням лімфатичної. Досить часто в інфільтраті виявляють еозинофіли.
Класифікація. В основу класифікації метастатичного туберкульозу очей покладені локалізація і клінічна форма процесу. Розрізняють такі метастатичні туберкульозні захворювання очей:
- 1) туберкульоз кон'юнктиви;
- 2) туберкульоз рогівки: вогнищевий, дифузний, склерозуючий;
- 3) туберкульоз склери;
- 4) туберкульозні ірити: серозний, серозно-пластичний, бугорковий, конглобірованний туберкульоз райдужки;
- 5) передні увеїти: серозний, серозно-пластичний, гнійний;
- 6) туберкульозні хоріоідітах: центральний, вогнищевий, дисемінований;
- 7) туберкульозні хоріоретиніти: геморагічний, набряклий (в залежності від характеру випоту).
У зв'язку зі змінами клінічної картини і характеру течії метастатичного туберкульозу очей (туберкульозних увеїт) ця класифікація в даний час багато в чому застаріла. До туберкулезно-алергічних захворювань очей відносять фліктенулезний кон'юнктивіти, кератити, кератокон'юнктивіти, епісклеріти, іридоцикліти, хоріоідітах.
Антибактеріальне лікування проводять на фоні активної десенсибилизирующей терапії, яка сприяє нормалізації імунобіологічної реактивності організму, а також зменшення вираженості оточених і запальних реакцій в тканинах ока. З десенсибилизирующих засобів велике значення мають препарати кальцію та антигістамінні препарати - димедрол, піпольфен, супрастин та ін. Які призначають у поєднанні з препаратами кальцію.
При антибактеріальній лікуванні широко застосовують вітаміни Ві Вб, Вп, С і Р (рутин), які сприяють кращому засвоєнню препаратів і усунення ряду побічних явищ. Вітаміни В12 і рутин з аскорбіновою кислотою особливо показані при геморагічних формах туберкульозу очей.
У ряді випадків при лікуванні туберкульозу очей антибактеріальні препарати не дають необхідного ефекту і не запобігають виникненню рецидивів захворювання, під впливом яких все більше знижується функція органу зору. У цих випадках до антибактеріальній лікування додають патогенетичну терапію. До неспецифічним патогенетичним засобам відносять дробове переливання одногруппной крові - по 50, 100, 150 мл через кожні 6-7 днів до 5-6 разів; оксигенотерапію, введення лідази по 1 мл (64 ОД) підшкірно через день, всього 15 ін'єкцій кокарбоксилази, яка поліпшує вуглеводний обмін, внутрішньом'язово по 0,05-0,1 г 15-30 ін'єкцій на курс; ензимотерапію (трипсин, террілітін, лікозім, коллалізім, тканинну терапію (ФіБС, склоподібне тіло, алое), які бажано застосовувати тільки при неактивних формах процесу, «токоферол, 30% розчин тіосульфату натрію, який вводять по 5-10 мл внутрішньовенно, всього 20-30 ін'єкцій, і через тиждень повторюють курс; 5% розчин тіосульфат натрію вводять також під кон'юнктиву по 0,5 г, на курс 15-20 ін'єкцій, 5-10% розчин тіосульфату натрію - за допомогою електрофорезу; «токоферол застосовують по 1 капсулі 2-3 рази на день протягом 2 міс.
Специфічне патогенетичне лікування здійснюють за допомогою туберкулінотерапія. Метод туберкулінотерапія для використання у фтізіоофтальмологамі був розроблений А. Я. Самойловим, Н. С. Азарової і Г. Ф. Тетіной. В даний час цю методику застосовують тільки в клініці очних хвороб Сімферопольського медичного інституту, де є необхідні для такого лікування стаціонарні ліжка.
При лікуванні туберкульозу очей також дуже широко застосовують кортикостероїдні гормони, здатні зменшувати вираженість запальних реакцій в оці, особливо при ексудативних процесах, знижувати алергічні реакції і усувати побічні явища, викликані антибактеріальними препаратами. Кортикостероїди не показані при уповільнених процесах в оці і зниженою реактивності організму, так як ще більше пригнічують захисні реакції очі. З кортикостероїдів у фтізіоофтальмологамі застосовують: преднізолон всередину по схемі (5 днів по 0,005 г 4 рази на день, 5 днів по 0,005 г 3 рази на день, 5 днів по 0,005 г 2 рази на день і 5 днів по 0,005 г 1 раз в день ); АКТГ, що стимулює кору надниркових залоз і зменшує проникність капілярів, по 5-10 ОД 2 рази на день внутрішньом'язово; дексаметазон. Всередину кортикостероїди завжди приймають на тлі застосування трьох антибактеріальних препаратів.
Гідрокортизон (1% розчин), дексазон (0,4% розчин), дексаметазон (0,4% розчин), кеналог-40 застосовують місцево у вигляді подкон'юнктівальних, парабульбарних і ретробульбарних ін'єкцій. У вигляді крапель застосовується 1% розчин гідрокортизону, 0,1% розчин дексаметазону і 0,1% розчин дексазона.
Деяким хворим на туберкульоз очей у зв'язку з розвитком ускладнень показані оперативні втручання - екстракція катаракти, антиглаукоматозні операції, пересадка рогівки і т. Д. Операції обов'язково виконують на тлі антибактеріальної терапії, яку проводять в до- і післяопераційному періодах.