Травма серця тупа - опис, симптоми (ознаки), лікування
Короткий опис
Тупа травма серця (забій серця) найчастіше виникає при роботі з механізмами і при дорожньо - транспортних пригодах.
Код за міжнародною класифікацією хвороб МКХ-10:- S26 Травма серця
Частота • Пошкодження серця виявляють у 10-76% випадків смерті при травмах, пошкодження серця часто бувають істинної, але нерозпізнаної, безпосередньою причиною смерті • Тупі травми становлять 1/3 всіх травм серця • Ставлення частоти у чоловіків і жінок - 2,7: 1 • Пошкодження серця відбуваються в 70,9% автомобільних аварій, 9,5% травм пішоходів, 7,8% мотоциклетних аварій, 7,6% падінь з висоти • в 16,3% випадків пацієнти з тупими травмами серця не мають інших пошкоджень • 47,5% пацієнтів на додаток до травми ССС мають пошкодження ще двох систем - найбільш часто це бувають ЧМТ, травми кінцівок і тупі травми живота, рідше - травми органів малого таза, м'яких тканин і хребта • У 60,6% пацієнтів не буває ушкоджень кісткового скелета грудної клітини • Надзвичайно рідко тупа травма серця поєднується з травмою аорти • 0,3% пацієнтів з тупою травмою мають надрив або розрив міокарда або перикарда, причому частота розривів стінок всіх камер серця приблизно однакова.
Механізм і патогенез тупої травми • Ступінь пошкодження серця залежить від сили, тривалості удару і зміни його сили за часом • При класичному варіанті травми - короткочасної компресії серця між грудиною і хребтом при ударі об кермо автомобіля або падінні під час спортивних ігор - пошкодження серця в більшій ступеня виражені на передній поверхні, тому що зверху і ззаду серце захищено магістральними судинами • Інший варіант травми - гідравлічний удар по нижній поверхні через діафрагму при травмі ременя безпеки • При переважній більшості тупих травм (78%) основний клінічний прояв - забій серця, що супроводжується епікардіального і міокардіальних геморагіями, а також локальним набряком без ознак ІМ або з ділянками некрозу різної величини • При ударі серця вдруге порушується перфузія міокарда з - за перерозподілу обсягів мікроциркуляції з функціонують чих капілярів в артеріо - венозні шунти, а також з субендокардіальних відділів в субепікардіально, що може привести до розвитку вторинного ІМ • Механізм розриву стінки серця при тупий травмі полягає в різкому підвищенні тиску в камерах серця при його передньо - задньої компресії або різкому припливі крові з нижньої порожнистої вени при травмі ременя безпеки.
Симптоми (ознаки)
Клінічна картина і діагностика
• Скарги і анамнез •• Основні скарги при ударі серця - біль в грудній клітці, задишка і перебої в роботі серця •• Нерідко численні скарги обумовлені супутніми травмами інших органів •• З'ясовують обставини і механізм травми, при необхідності повідомляють про випадок в правоохоронні органи • • у 80-90% випадків розриву стінок серця пацієнти гинуть на місці події •• За даними дослідження MIEMMS, 50% пацієнтів, доставлених в клініку на вертольоті протягом 30 хв після травми, перебували в стані клінічної сме гТВ; у 87,5% з них були об'єктивні ознаки тампонади серця.
• Об'єктивне обстеження •• Специфічна симптоматика відсутня •• Реєструють зовнішні пошкодження і симптоми інших супутніх травм, в 30% випадків виявляють гематому на передній поверхні грудної клітини, що повторює контури рульового колеса - симптом татуйованої керма.
• Інструментальна діагностика. Розрив зазвичай діагностують интраоперационно. При стабільному стані гемодинаміки в разі неповного розриву стінки або удару серця виконують такі діагностичні тести •• Радіонуклідна вентрикулографія. У 48% випадків виявляють аномалії руху травмованої стінки серця (в 92% з них - аномалії правого шлуночка); в 40% - порушення глобальної скоротливості правого шлуночка (фракція викиду менше 44%). Діагностична цінність методу особливо висока протягом 24-48 год з моменту травми •• ЕКГ і визначення MB - фракції КФК - низькочутливих і неспецифічні тести. Проте, всім пацієнтам проводять ЕКГ в 12 стандартних і правих грудних відведеннях, у 20% пацієнтів виявляють порушення ритму •• ЕхоКГ ••• У 40% випадків при Трансторакальна і в 63% випадків при чреспищеводном дослідженні виявляють порушення локальної та глобальної скоротливості правого шлуночка при ударах серця ••• Всім пацієнтам рекомендують проведення черезстравохідної ЕхоКГ для діагностики пошкодження структур серця, погано візуалізуються трансторакально, і ретрокардіального органів ••• при розривах серця виявляють локалізацію ю і величину розриву, діагностують гемоперикард ••• У 25% випадків розриву серця ЕхоКГ - дослідження дає помилково негативні результати •• Рентгенографія органів грудної клітки має значення тільки для діагностики пошкоджень скелета грудної клітини; іноді виявляють ознаки проникнення зламаних фрагментів ребер або грудини в середостіння •• КТ рекомендують всім пацієнтам з ознаками пошкодження скелета грудної клітини, множинними травмами та об'єктивними ознаками гідро - або пневмотораксу. Виявляють дислокацію серця через розриви перикарда, гемоторакс, гемоперикард, переломи ребер, грудини і хребта. Оцінюють супутні пошкодження інших органів, в т.ч. спинного мозку.
Консервативна терапія • При стабільній гемодинаміці і відсутності за даними неінвазивних досліджень розривів і ударів великого обсягу спеціального лікування не потрібно • У разі великого обсягу удару, а також при високому ризику порушень ритму необхідні інтенсивне спостереження, моніторинг гемодинаміки і нормалізація вмісту калію і магнію в плазмі • сердечно - легеневу реанімацію, відновлення водно - електролітних і кислотно - основних порушень, трансфузии, лікування порушень ритму, гострої серцевої недостатності та інші інтенсивні заходи при розривах серця проводять за стандартними протоколами • Призначення лідокаїну для профілактики шлуночкової тахікардії не впливає на виживаність • При лікуванні порушень ритму слід уникати застосування препаратів з негативним ефектом.
Оперативне лікування розривів серця
• Показання •• Повні розриви стінки серця •• Неповні розриви стінки серця при нестабільній гемодинаміці •• Тампонада серця •• Необхідність ревізії і оперативного лікування супутніх ушкоджень органів грудної клітини.
• Протипоказання: немає.
• Методи оперативного лікування •• У більшості випадків вдаються до доступу за допомогою серединної стернотомии •• При невеликому досвіді і відсутності інструментарію для швидкого виконання стернотомии, а також з діагностичною метою допустимо використання субксіфоідного доступу (високої серединної лапаротомії) з частковою евакуацією гемоперикарда і подальшим розширенням доступу для повної ревізії •• при гемотораксе виконують торакотомию •• У деяких випадках, особливо при необхідності доступу до високих відділам задньої поверхонь ості серця і маніпуляціях при розривах АВ - областей, може виникнути необхідність в підключенні апарату штучного кровообігу •• При наявності необхідної апаратури і кваліфікації хірургічної бригади прагнуть до повного відновлення анатомії пошкодженого серця •• В іншому випадку допустимо двоетапне оперативне лікування: спочатку ліквідація розривів вільної стінки серця, а потім операція на відкритому серці з приводу ушкоджень серцевої перегородки, коронарних артерій і клапанів серця.
Прогноз •• 90% випадків смерті при тупий травмі доводиться на розриви стінок серця, 82% з них становлять розриви стінок шлуночків •• Найбільш часта причина смерті при розривах - тампонада серця •• Госпітальна летальність після оперативного лікування (після попередньої зупинки кровообігу) - 40 -88%.