Стеноз гортані у дітей

Набряк гортані у дітей

Гостра обструкція верхніх дихальних шляхів або набряк гортані у дітей

Гостра обструкція верхніх дихальних шляхів - звуження просвіту гортані, викликане різними патологічними станами, що виявляється розладами дихання і розвитком гострої дихальної недостатності. Гостра обструкція верхніх дихальних шляхів - невідкладне стан, що вимагає екстреної діагностики і терапії ще на догоспітальному етапі.

Цей стан найчастіше виникає у дітей раннього та дошкільного віку через анатомофізіологіческйх особливостей органів дихання: вузькість просвіту дихальних шляхів, схильність їх слизової оболонки і розташовується під нею пухкої волокнистої сполучної тканини до розвитку набряку, особливості іннервації гортані, що сприяють виникненню ларингоспазма, і відносна слабкість дихальної мускулатури. Набряк слизової оболонки зі збільшенням її товщини на 1 мм зменшує просвіт гортані наполовину.

Набряк гортані у дітей - причини

Виділяють інфекційні та неінфекційні причини гострої обструкції верхніх дихальних шляхів.

o Інфекційні причини.

-Вірусні інфекції, викликані вірусами грипу і парагрипу I типу (75% випадків), РСВ, аденовірусами.

-Бактеріальні інфекції: епіглоттіт, заглотковий і перітонзіллярний абсцеси, дифтерія.

o Неінфекційні причини: аспірація сторонніх тіл, травми гортані, алергічний набряк, ларингоспазм та ін.

Гостра обструкція верхніх дихальних шляхів у дітей - форми хвороби

У генезі обструкції дихальних шляхів грають роль три фактори: набряк, рефлекторний спазм м'язів гортані і механічна закупорка її просвіту запальним секретом (слиз) або стороннім тілом (їжею, блювотними масами). Залежно від етіології значимість цих компонентів може бути різною.

За характером запальних змін в гортані розрізняють набряклі, або катаральну, інфільтративну і фібрінознонекротіческую форми стенозу.

o набрякла форма найчастіше виникає при вірусної або інфекціонноаллергіческой етіології; при відповідному лікуванні спостерігають швидку позитивну динаміку.

o Інфільтративні і фібрінознонекротіческіе зміни в гортані пов'язані з приєднанням бактеріальної інфекції. При них значне звуження просвіту гортані пов'язано не тільки з потужним запальним набряком тканин, а й зі скупченням в просвіті гортані густий липкою слизу, гнійних і геморагічних кірок, фібринозних або некротичних накладень.

Набряк гортані у дітей - лікування

Причини виникнення гострої обструкції верхніх дихальних шляхів різноманітні. У практичній роботі для проведення адекватної терапії та надання ефективної допомоги дитині їх важливо швидко диференціювати.

Круп у дітей - причини

Найбільш частою причиною обструкції верхніх дихальних шляхів у дітей раннього віку є запальні зміни в гортані вірусної, бактеріальної і змішаної бактеріальновірусная етіології - круп (від шотл. Croup - каркати), що виявляється тріадою симптомів: стридор, "гавкаючий" кашель, осиплість голосу. Провідна причина розвитку крупа - запальний процес в області подскладочного простору і голосових зв'язок (гострий стенозуючий ларинготрахеїт). Порушення дихання внаслідок звуження просвіту гортані найчастіше виникають вночі, під час сну, в зв'язку зі змінами умов лимфо і кровообігу гортані, зменшенням активності дренажних механізмів дихальних шляхів, частоти і глибини дихальних рухів. Круп при ГРВІ розвивається у дітей перших 5-6 років життя, найчастіше хворіють діти

Круп у дітей - ознаки

Клінічна картина гострого стенозу верхніх дихальних шляхів визначається ступенем звуження гортані, пов'язаними з ним порушеннями механіки дихання і розвитком гострої дихальної недостатності.

При неповній обструкції гортані виникає гучне дихання - стридор, який обумовлений інтенсивним турбулентним проходженням повітря через звужені дихальні шляхи. Струс стридор зазвичай виникає при звуженні (стенозі) гортані в області голосових зв'язок або над ними і характеризується гучним вдихом з втягнення поступливих місць грудної клітини. Стенози нижче рівня справжніх голосових зв'язок характеризуються експіраторним стридором за участю в диханні допоміжної і резервної дихальної мускулатури. Стеноз гортані в області подсвязочного простору зазвичай проявляється змішаним, як інспіраторним, так і експіраторним, стридором. Відсутність зміни голосу свідчить про локалізацію патологічного процесу вище або нижче голосових зв'язок. Залучення останніх у процес супроводжується осиплостью голосу або афонией. Хрипкий "гавкаючий" кашель типовий для подскладочного ларингіту.

Інші ознаки обструкції верхніх дихальних шляхів неспецифічні: занепокоєння, тахікардія, тахіпное, ціаноз, нервновегетатівние розлади і т.д.

Стеноз гортані у дітей - ступеня тяжкості

За вираженості звуження просвіту гортані розрізняють чотири ступені стенозу, мають значні відмінності в клінічній картині.

- Стеноз гортані I ступеня (компенсований). Характерно наявність клінічних симптомів ларингіту ( "гавкаючий" кашель, осиплість голосу) на тлі ГРВІ. При фізичному навантаженні з'являються ознаки стридора (невелике втягнення яремної западини і надчеревній області). Симптомів дихальної недостатності немає. У стані спокою дихання зовсім вільний.

- Стеноз гортані II ступеню (субкомпенсований). З'являються ознаки дихальної недостатності - блідість, періоральний ціаноз, тахікардія. Дитина збуджений, неспокійний. Кашель "гавкаючий", голос осиплий, дихання стридорозное з втягнення поступливих місць грудної клітки, участю допоміжної мускулатури і роздуванням крил носа. Стридор значно зменшується уві сні. Просвіт гортані нижче голосової щілини на 1/2 вже норми.

- Стеноз гортані III ступеня (декомпенсований). Виражені симптоми дихальної недостатності (ціаноз губ, акроціаноз, блідість, пітливість). Дихання шумне з втягнення поступливих місць грудної клітки і участю допоміжної мускулатури. Аускультативно дихання ослаблене, ускладнені як вдих, так і видих. Тахікардія, зниження артеріального тиску, тони серця глухі, дефіцит пульсу. Подскладочное простір гортані звужене на 2/3 від норми.

- Стеноз гортані IV ступеня (термінальний стан, асфіксія). Стан крайньої тяжкості за рахунок дихальної недостатності і важкої гіпоксії. Дихання поверхневе, аритмічний. Зникають стридор і грубий кашель, наростає брадикардія. Можуть бути порушення свідомості і судоми. Брадикардія, зниження артеріального тиску. Діаметр просвіту гортані зменшений більш ніж на 2/3 від норми.

Важка і тривала гіпоксія може призводити до незворотних змін у центральній нервовій системі і внутрішніх органах. У крові різко зростає ра С02 (до 100 мм рт.ст. і більше), знижується ра 02 до 40 мм рт.ст. і нижче. Смерть настає від асфіксії.

Круп у дітей - діагностика

Діагноз синдрому крупа або гострого стенозуючого ларинготрахеїту ставлять на підставі появи на тлі ГРВІ тріади симптомів: грубого "гавкаючого" кашлю, осиплости голосу і стридорозне дихання з втягнення поступливих місць грудної клітки і участю в диханні допоміжної мускулатури. В окремих випадках для діагностики доводиться використовувати пряму діагностичну ларингоскопію.

Круп у дітей - лікування

Лікування крупа має бути направлено на відновлення прохідності гортані: зменшення або ліквідація спазму і набряку слизової оболонки патологічного процесу вище або нижче голосових зв'язок. Залучення останніх у процес супроводжується осиплостью голосу або афонией. Хрипкий "гавкаючий" кашель типовий для подскладочного ларингіту.

Хворі підлягають госпіталізації в спеціалізований або інфекційний стаціонар при наявності в ньому відділення реанімації та інтенсивної терапії

проте лікування слід починати вже на догоспітальному етапі.

Дитину не можна залишати одного, його необхідно заспокоїти, взяти на руки, так як форсоване дихання при неспокої, крику посилює явища стенозу і почуття страху. Можна призначити 5% розчин натрію броміду, настойки валеріани і пустирника.

Засоби від крупа для дітей

Поряд з етіотропного (інтерферон, протигрипозний гамма-глобулін) і симптоматичним (жарознижуючі препарати і т.д.) лікуванням ГРВІ при стенозі I ступеня з метою зменшення набряку слизової оболонки гортані і більш ефективного видалення патологічного секрету з її просвіту показані гарячі компреси на область гортані, гарячі ванни для рук і ніг. При відсутності високої лихоманки і гемодинамічних порушень показана загальна гаряча ванна з температурою води 39-40 ° С. Як відволікаючий засіб можна використовувати озокеритові "чобітки".

откашливанию мокротиння сприяють також створення в приміщенні, де знаходиться дитина, атмосфери підвищеної вологості (ефект "тропічної атмосфери"), парові і содові або щёлочномасляние інгаляції. Показано тепле пиття (гаряче молоко з содою або Боржомі). Розрідженню і видаленню мокроти з дихальних шляхів сприяють відхаркувальні і муколітичні препарати, що вводяться всередину або інгаляційним способом [наприклад, ацетилцистеїн, карбоцистеин (мукопропт) і ін.]. Посилити кашльовий рефлекс можна натисканням шпателем на корінь язика.

З огляду на значну участь у розвитку крупа інфекціонноаллергіческого компонента, доцільно в комплекс терапевтичних заходів включити антигістамінні препарати [наприклад, хлоропирамин (супрастин), клемастин и др.].

З метою зменшення набряку слизової оболонки і зняття спазму застосовують місцево судинозвужувальні препарати [нафазолин (нафтизин), оксиметазолин (називин), ксилометазоліну, виброцил и др.] І спазмолітики [аминофиллин (еуфілін), солутан, Вадреноміметікі]. Рекомендують для цих цілей використання також іпротропія броміду, беродуала.

При стенозі гортані II ступеня в комплекс заходів, що проводяться слід додати глюкокортикоїди у вигляді інгаляцій: гідрокортизон, будезонид через небулайзер, флутиказон (фликсотид) і ін. За свідченнями можливо парентеральневведення преднізолону.

При стенозі III ступеня лікування рекомендують проводити у відділенні реанімації з використанням парокіслородной намети, куди повинні надходити спазмолитические, муколітичні та інші препарати. При різкому порушенні дитини використовують натрію оксибутират і дроперидол. Обов'язково призначення антибактеріальних препаратів. Аспірацію мокротиння з дихальних шляхів виробляють за допомогою електровідсмоктувача.

При значних порушеннях дихання, недостатню ефективність проведеної терапії (12 год при стенозі II ступеня і 6 ч при стенозі III ступеня) показана назотрахеальная інтубація після попередньої санаційної прямої ларингоскопії.

Стеноз IV ступеню вимагає реанімаційних заходів, інтенсивної посіндромную терапії і є абсолютним показанням для проведення пролонгованої назотрахеальной інтубації або, при неможливості, трахеотомії.

Дифтерія гортані у дітей

Дифтерія гортані найчастіше поєднується з проявами цієї інфекції іншої локалізації (на дифтерію зіва або носа), що нерідко полегшує діагностику. Основними відмінностями дифтерії гортані від крупа, що розвинувся на фоні ГРВІ, є поступовий початок і стабільність перебігу з наростанням симптоматики. Голос при дифтерії гортані стійко сиплий з поступовим розвитком афонии.

У терапії дифтерії гортані поряд із заходами, спрямованими на відновлення прохідності дихальних шляхів, необхідно термінове введення дитині протидифтерійної сироватки за методом Безредко в дозі 40-80 тис. ME на курс лікування в залежності від форми захворювання.

Алергічний набряк гортані у дітей

Алергічний набряк гортані не завжди можливо відрізнити від крупа інфекційної природи тільки за клінічними ознаками. Алергічний набряк гортані розвивається під впливом будь-якого Аг інгаляційного, харчового і іншого походження (анафілактична реакція). На ГРВІ певних вказівок немає. Лихоманка і інтоксикація не характерні. В анамнезі у цих дітей, як правило, є відомості про ті чи інші алергічні прояви: атопічний дерматит, набряк Квінке, кропив'янка тощо. На тлі терапії антигістамінними засобами, а у важких випадках і глюкокортикоїдами, виникає швидка позитивна динаміка стенозу.

Ларингоспазм у дітей

Ларингоспазм виникає переважно у дітей перших 2 років життя на тлі підвищеної нервово збудливості, при проявах поточного рахіту зі схильністю до тетанії. Клінічно спазм гортані проявляється несподіваним виникненням утрудненого вдиху з характерним звуком у вигляді "півнячого крику", що супроводжується страхом, занепокоєнням, ціанозом.

Легкі напади ларингоспазму знімають, обприскуючи особа і тіло дитини холодною водою. Треба намагатися викликати блювотний рефлекс, натискаючи на корінь язика шпателем або ложкою, або спровокувати чхання роздратуванням слизової оболонки носових ходів ватною турундой. При відсутності ефекту

слід внутрішньом'язово ввести діазепам, а внутрішньовенно - 10% розчин кальцію глюконату або хлориду.

Епіглоттіт у дітей

Епіглоттіт - запалення надгортанника і прилеглих ділянок гортані і глотки, найбільш часто викликається Haemophilus influenzae типу b. Клінічна картина характеризується лихоманкою, болями

На догоспітальному етапі оптимально якомога раніше зробити ін'єкцію ампіциліну або антібіотікацефалоспоріна. Транспортування дитини в стаціонар проводять тільки в положенні сидячи. Слід уникати прийому седативних препаратів. Необхідно бути готовим до інтубації трахеї або трахеотомії.

Заглотковий абсцес у дітей

Найчастіше заглотковий абсцес виникає у дітей до трирічного віку. Розвивається він зазвичай на тлі або після перенесеної ГРВІ. У клінічній картині переважають симптоми інтоксикації, виражена лихоманка, болі в горлі, дисфагія, стридор, слинотеча. Відсутні гавкаючий грубий кашель і осиплість голосу. Відкашлювання утруднено через різку хворобливості в горлі. Дитина нерідко приймає вимушене положення з разогнутой шиєю. Огляд зіва представляє значні труднощі через різке занепокоєння дитини і неможливості відкрити рот. Для огляду застосовують седативну терапію.

Лікування на догоспітальному етапі не проводять. Необхідна термінова госпіталізація в хірургічне відділення. У стаціонарі проводять розтин абсцесу і дренування його на тлі антибіотикотерапії.

Сторонні тіла Гортні і трахеї у дітей

Сторонні тіла гортані і трахеї - найбільш часта причина асфіксії у дітей. На відміну від крупа, аспірація виникає несподівано на тлі видимого здоров'я, зазвичай під час їжі або гри дитини. З'являється напад кашлю, що супроводжується задухою. Клінічна картина залежить від рівня обструкції дихальних шляхів. Чим ближче до гортані розташовано чужорідне тіло, тим більша ймовірність розвитку асфіксії. Таке розташування чужорідного тіла зазвичай супроводжується появою ларингоспазму. Дитина переляканий, неспокійний. При аускультації іноді можна почути плескають звук, який свідчить про балотування стороннього тіла.

Після огляду ротової порожнини і входу в гортань роблять спроби видалення стороннього тіла шляхом механічного "вибивання" його. Дитину до 1 року укладають обличчям вниз з опущеним на 60 ° головним кінцем. Ребром долоні йому завдають короткі удари між лопатками. У дітей старше року можуть бути ефективними різкі натискання пензлем руки на живіт від середньої лінії всередину і вгору (під кутом в 45 °). У старших дітей удари по спині чергують з різким здавленням живота, обхопивши дитини руками ззаду (прийом Хаймлиха).

При неефективності спроб видалення стороннього тіла за допомогою механічних прийомів слід вирішити питання про проведення термінової інтубації або трахеотомії