Стандартна антикоагулянтна терапія
В основі лікування всіх венозних тромбоемболічних ускладнень, що включають гострий венозний тромбоз і тромбоемболія легеневої артерії, лежить антикоагулянтна терапія. За термінами використання вона може бути розділена на:
- Ініціальний (7-10 діб)
- Тривалу (до 3-х місяців)
- Продовжену (більше 3-х місяців)
Инициальная антикоагулянтна терапія
Основними завданнями ініціальною антикоагулянтної терапії є зупинка прогресування тромботичного процесу і профілактика можливих ускладнень (легенева емболія, посттромботичний синдром, постемболіческая легенева гіпертензія). Для цієї мети можуть бути використані парентеральні антикоагулянти (нефркціонірованний і низькомолекулярні гепарини, фондапарінукс), які вводяться підшкірно або внутрішньовенно. Золотим стандартом в лікуванні легеневої емболії з проміжним або високим ризиком летального результату є призначення нефракціонованого гепарину у вигляді постійної внутрішньовенної інфузії. В інших випадках перевага віддається підшкірному введенню лікувальних доз НМГ або фондапаринукса.
Тривала антикоагулянтна терапія
Основним завданням тривалої антикоагулянтної терапії є профілактика ранніх рецидивів венозних тромбоемболічних ускладнень, небезпека розвитку яких найбільш висока протягом перших 3-х місяців з моменту виникнення першого епізоду.
Протягом довгого періоду часу стандартною схемою тривалої антикоагулянтної терапії був перехід з гепаринов на антагоністи вітаміну К (варфарин) з досягненням цільового значення (2, 0-3, 0) лабораторного показника МНО, що відображає ступінь розрідження крові.
Варфарин є непрямим антикоагулянтом, який гальмує синтез в печінці вітамін-К залежних факторів згортання крові (II, VII, IX, X), що порушує процес тромбоутворення. Його остаточний ефект у вигляді значного розрідження крові розвивається через 3-5 днів. У той же час, препарат порушує синтез природних антикоагулянтів (протеїн С), що спостерігається в більш ранні терміни, тому в перші дні прийому препарату може розвиватися парадоксальна надлишкова схильність до тромбоутворення і рецидиви венозного тромбозу. Саме тому стандартний перехід з парентеральних гепаринов на варфарин має на увазі обов'язкове одночасне використання обох антикоагулянтів протягом не менше 5 діб.
Зазвичай пацієнтові, котра отримує парентеральні гепарини, призначається стандартна доза варфарину (5 мг) і далі кожні 2-3 дня контролюється показник МНО. Як тільки реєструються два послідовних значення МНО в терапевтичному діапазоні (2, 0-3, 0), гепарини скасовуються, і пацієнт продовжує застосовувати варфарин в підібраній дозі. Саме цей період подвійний антикоагулянтної терапії найбільш небезпечний в плані розвитку кровотеч.
На жаль, варфарин володіє складною фармакокинетикой і характеризується множинними взаємодіями з харчовими продуктами та іншими лікарськими препаратами. Його ефективність залежить від індивідуальної генетично детермінованої активності печінкового ферменту вітами-К-залежною епоксідредуктази, а також ферментних систем групи цитохрому р450. Це визначає необхідність індивідуального підбору дози препарату і її регулярної корекції.
Пацієнт, який приймає варфарин, повинен постійно контролювати показник МНО і регулярно змінювати дозу препарату, якщо показник виходить за межі терапевтичного діапазону. Надмірне розрідження крові (МНО більше 3, 0) небезпечно розвитком кровотеч, в тому числі загрожують життю (шлунково-кишкова кровотеча, геморагічний інсульт, черевна гематома). У той же час недостатнє розрідження крові (МНО менше 2, 0), не захищає від розвитку повторного венозного тромбозу, але також значно підвищує ризик кровотеч, що визначає небезпеку застосування препарату.
Таким чином, постійний прийом варфарину накладає на пацієнта ряд обмежень:
- Регулярні візити в поліклініку і контроль МНО
- Обмеження в раціоні харчування
- Контроль за лікарськими взаємодіями
- Часта корекція дози препарату
- Витрати часу, сил і засобів для постійного моніторингу індивідуальної ефективності терапії варфарином
Продовжена антикоагулянтна терапія
Завданням продовженої антикоагулянтної терапії є профілактика віддалених рецидивів венозних тромбоемболічних ускладнень. Вона показана, в першу чергу, пацієнтам з ідіопатичним і рецидивуючим тромбозом. Її тривалість може становити від 6 місяців до довічного прийому препарату. З метою пролонгованої терапії в рамках стандартної схеми лікування також використовується варфарин в індивідуально підібраною під контролем МНО дозі. З одного боку, продовжена терапія знижує ризик розвитку повторних епізодів тромбозу і легеневої емболії, але з іншого боку, підвищує небезпеку розвитку кровотечі. Тому питання про необхідність пролонгованої, особливо, невизначено довгого, терапії вирішується індивідуально для кожного пацієнта.