Стадії променевого ураження прямої кишки
Стадії променевого ураження прямої кишки. Клініка променевого ушкодження прямої кишки.
У першій стадії променевого ураження стінок прямої кишки є явища радієвого епітеліїту з реактивними запально-некротичними змінами в глубжележащих тканинах, з явищами набряку і напуханія. При легкому ступені ректіта відбувається злущування, а потім відновлення клітин ендотелію. При більш важкому ступені ураження некротизируются і відриваються невеликі секвестри слизової оболонки. Залишаються окремі ділянки, позбавлені епітелію, розташовані на інфільтрованою глубжележащих тканинах.
Якщо вже є дефект слизової оболонки. то при пальпаторном і візуальному дослідженні визначаються кілька підняті, гладкі, щільні краї виразки. Вони не мають валика або лопастеобразних розростань, як це буває при ракової пухлини. Дно радієвої виразки пізніше у вигляді конуса або кратера заглиблюється в тканини. Воно болісно і легко кровоточить при доторканні. Виразка розташовується зазвичай на рівні шийки матки. Радієві виразки спостерігаються в 2-5% випадків до загальної кількості променевих ректітов.
Наявність в стінці прямої кишки виразки з щільним, інфільтрованою дном дає підставу недосвідченому лікаря поставити діагноз «рак прямої кишки». Для такої помилки є підстави. Вони полягають у подібності клінічної картини. Справді, у хворої, лікується або лікувалася з приводу раку шийки матки, можна припускати проростання пухлини в стінку кишки. Це ускладнення в четвертій стадії раку шийки матки спостерігається нерідко. Якщо хвора приходить на огляд через кілька місяців після лікування, то можна думати про рецидив раку, про метастатическом вузлі в стінці прямої кишки і навколишній клітковині.
Тільки уважне вивчення анамнезу. характеру виразки (гладкі краю) і результати біопсії дають підставу поставити правильний діагноз «радієва виразка прямої кишки».
Подібність клінічної картини цієї виразки і раку прямої кишки настільки велике, що в практичній медицині має ходіння далеко не всіма визнається термін «псевдораком», що відноситься до променевого ураження прямої кишки. Назва «псевдотумор» зустрічається і в іноземній літературі.
Віддалені ускладнення спостерігаються через рік і пізніше. При цьому вони можуть бути двоякого типу. Найбільш частими потрібно вважати такі ректіти, які починаються в процесі лікування і, незважаючи на лікування або без лікування, які не піддаються зворотному розвитку, а прогресують до утворення виразок, перфорацій. Якщо лікар зустрічає вперше таку хвору через 1-2 роки після лікування, то вважає, що він спостерігає пізніше ускладнення променевої терапії. Але це ускладнення зазвичай починається після перших сеансів як раннє ускладнення лікування.
До істинним пізнім потрібно відносити лише такі ускладнення, які з'являються через багато місяців, навіть років, після лікування і світлого проміжку. Це означає, що у хворої раніше були відсутні будь-які скарги на відхилення від норми з боку прямої кишки.
Відсутність скарг ще не свідчить про відсутність ректіта. У легкому ступені ця реакція може протікати настільки непомітно, що хворі, особливо не надто уважні до себе, не помічають її. Іноді лише шляхом докладних розпитувань вдається з'ясувати, що у хворої були деякі ознаки ректіта - часті випорожнення, слиз, зрідка навіть сліди крові в калових масах, на які вона зовсім не звертала уваги.
Отже, можуть бути такі пізні ускладнення. які з'являються без попередніх ранніх ускладнень. Або ж ранні ускладнення мали місце, потім всі ці явища зникли. Був більш-менш тривалий світлий проміжок. Пацієнтка вважалася видужала і працездатною. Потім настав пізній рецидив ректіта з прогресуючим перебігом. З'явилися скарги на тяжкість і болі в прямій кишці, на прискорений рідкий стілець з домішкою слизу і крові.
Реакція з боку прямої кишки на променеве лікування раку шийки матки у вигляді реактивного ректіта спостерігається дуже часто. Це ускладнення може протікати непомітно для хворого і після лікування основ ного захворювання має зворотний розвиток. Наступає самолікування. Але у інших хворих ректит прогресує і переходить у виразку. Цей процес протікає дуже повільно.
Прогресуючий перебіг променевої виразки прямої кишки призводить до перфорації ректовагінальной перегородки. З'являється каловий свищ. Кишковий вміст частково, нерідко повністю виділяється через піхву. Відразу після перфорації загострюється картина вульвовагініту. Разом з тим наростають явища ректіта. Значно підвищується температура тіла хворий. Постійне витікання з піхви калу і гнійно-гнильного відокремлюваного викликає роздратування покривів промежини і внутрішньої поверхні стегон. Такі хворі потребують постійного, ретельного догляду і найкраще в стаціонарному лікуванні.
Поступово під впливом лікування явища запалення стихають. Виразка приймає хронічний перебіг. Дно її повільно епітелізіруется з боку піхви і прямої кишки. Підлеглі тканини рубцюються. В кінцевому рахунку утворюється стійкий, губовідний, ректовагінальний свищ. Відкривається він зазвичай в глибині заднього склепіння або на задній стінці піхви.
Далеко не завжди виразковий ректит закінчується перфорацією кишки. Це порівняно рідкісне ускладнення. Здебільшого як виразковий ректит, так і особливо невиразковий променевої ректит під впливом лікування або самостійно має зворотний розвиток. При цьому тканини стінок прямої кишки, головним чином ректовагінальной перегородки, рубцюються, сморщиванию.
Поряд з атрофічними, рубцевими, склеротичними процесами в результаті променевих ректітов спостерігаються новообразовательние процеси у вигляді папілломатозних змін слизової оболонки або телеангіектатіческая розростань.