Протезування аортального клапана біологічними протезами - фундаментальні дослідження (науковий

Протезування аортального клапана БІОЛОГІЧНИМИ ПРОТЕЗАМИ

1 Науково-дослідний інститут швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського

2 ГБОУ ВПО «Казанський державний медичний університет» Мінздоровсоцрозвитку РФ

2. Rahimtoola S.H. The problem of valve prosthesis-patient mismatch // Circulation. - 1978. - Vol. 58. - P. 20-24.

3. Jones E.L. Craver J.M. Morris D.C. et al. Hemodynamic and clinical evaluation of the Hancock xenograft bioprosthesis for aortic valve replacement (with emphasis on managementof the small aortic root) // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1978. - Vol. 75. - P. 300-308.

5. Wortham D.C. Tri T.B. Bowen T.E. Hemodynamic evaluation of the St. Jude Medical valve prosthesis in the small aortic annulus // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1981. - Vol. 81. - P. 615-620.

8. Jamieson W.R.E. Burr L.H. Munro A.I. Miyagishi ma R.T. Gerein A.N. Cardiac valve replacement in the elderly: clinical performance of biological prostheses // Ann Thorac Surg. - 1989. - Vol. 48. - P. 173-185.

14. Nicks R. Cartmill T. Bernstein L. Hypoplasia of the aortic root. The problem of aortic valve replacement // Thorax. - 1970. - Vol. 25. - P. 339-346.

15. Manouguian S. Seybold-Epting W. Patch enlargement of the aortic valve ring by extending the aortic incision into the anterior mitral leaflet: new operative technique // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1979. - Vol. 78. - P. 402-412.

Біологічні протези, які поширені в хірургії вад серця ще на початку 70-х років, як і раніше затребувані в кардіохірургічних клініках завдяки поліпшеним гідродинамічним характеристикам, низькою тромбогенностью і можливістю скасування прийому антикоагулянтів. Біологічні протези широко використовуються у відділенні невідкладної кардіохірургії НДІ СП ім. Н.В. Скліфосовського при протезуванні аортального клапана у пацієнтів старшої вікової групи.

Мета: представити п'ятирічний досвід біопротезування аортального клапана з використанням сучасних ксеноаортальних і ксеноперікардіальних протезів Carpentier-Edwards (Edwards Lifesciences, м Ірвін, шт. Каліфорнія).

Матеріали і методи дослідження

Результати дослідження та їх обговорення

Найбільш часто зустрічаються в ранньому післяопераційному періоді ускладненнями були порушення ритму, серцева недостатність, гідроторакс. Протез-залежних ускладнень в ранньому післяопераційному періоді не відзначалося.

Госпітальна летальність склала 11%. З них в 5 (42%) випадках була виконана установка протезів розміром 19 мм (РЄ Perimount-Magna) і в 7 (58%) випадках - протезів бòльшего розміру (РЄ, CE Perimount). Час штучного кровообігу і стискання аорти в цій групі перевищувало відповідні середні значення в основній групі. У структурі причин летальності переважала поліорганна недостатність - 7 (58%) випадків, трохи рідше відзначали серцеву недостатність - 5 (41,7%) випадків.

У всіх пацієнтів перед випискою не було відзначено регургітації на протезі по ЕхоКГ, середнє значення пікового систолічного градієнта тиску на протезах діаметром 23, 21 і 19 мм склало 20,81 ± 6,2; 21,1 ± 9,7 і 26 ± 16,6 мм рт.ст. відповідно. Статистично достовірного розходження в градієнтах тиску між ксеноаортальнимі і ксеноперікардіальнимі протезами не виявлено. Випадків дисфункції протезів в ранньому післяопераційному періоді відзначено не було. Всі пацієнти перші 3-4 місяці отримували антикоагулянти або дезагреганти з подальшим скасуванням препаратів.

За п'ятирічний термін спостереження за пацієнтами випадків біодеградації з кальцинацією, деформацією і порушенням функції протеза нами не виявлено.

Існують певні сумніви щодо гемодинамічних показників протезів серцевих клапанів малого розміру - вважається, що мають місце стійкі післяопераційні градієнти і обмежене зниження гіпертрофії лівого шлуночка [1]. Щоб уникнути потенційного ризику несумісності пацієнт-протез однієї з цілей протезування аортального клапана повинна бути імплантація протеза адекватного розміру з певними гемодинамическими характеристиками [2]. Велика частина застосовуваних в даний час механічних і біологічних протезів малого розміру призводить, проте, до розвитку значних градієнтів тиску [3, 4, 5, 6]. Пацієнт, таким чином, зазвичай залишає лікарню із залишковим післяопераційним аортальним стенозом, який може впливати на клінічне поліпшення і довгострокову виживаність [7, 8].

Найбільш часто протезування аортального клапана піддаються пацієнти похилого віку, які мають аортальнийстеноз і невеликий діаметр аорти. Тривалий прийом хворими зазначеної вікової групи антикоагулянтів найчастіше протипоказаний через складність контролю, що обмежує застосування у них механічних протезів. В даний час біопротези вважаються найкращим вибором для проведення операції протезування аортального клапана у пацієнтів 60 років і старше. З огляду на невисоку частоту виникнення структурних порушень протеза в даній віковій групі [9], вироби напевно переживуть своїх реципієнтів; іншим перевагою є можливість уникнути антикоагуляції в даній популяції, яка характеризується підвищеною ризиком ускладнень. Каркасні біопротези малого розміру можуть характеризуватися незадовільними гемодинамическими параметрами, оскільки були відзначені високі трансклапанний градієнти і субоптимальних площа отвору, що особливо актуально для протезів розміром 19 мм [10]. Безкаркасні свинячі клапани можуть забезпечити кращу альтернативу [11], однак, як правило, вони вимагають більш тривалого часу ішемії при установці і їх імплантація може бути складніше, особливо при звапнінням корені аорти, що нерідко зустрічається у літніх пацієнтів з пороком аортального клапана.

Аналіз показав, що використання малих протезів розміром 19 мм не було чинником, що підвищує ризик летальності. Однак слід враховувати необхідність проведення розширення отвори у деяких пацієнтів цієї групи з метою імплантації клапана розміром 19-21 мм. Це характеризує надзвичайно малі діаметри отвору у пацієнтів, що може привести до підвищення ризику ранньої смерті під час операції. Після втручань по Nicks et al. (15) або Manougian and Seybold-Epting (16) для імплантації протеза більшого розміру можна зробити розширення кореня аорти. У той же час Sommers і David [12] встановили що, в порівнянні з ізольованим протезуванням аортального клапана у пацієнтів середнього віку при розширенні аортального отвору клаптем операційна летальність вдвічі вище. Незважаючи на те, що при розширенні аортального отвори показники госпітальної летальності були вище, дослідники рекомендують використовувати даний метод для запобігання несумісності пацієнт-протез. Ми припускаємо, що за винятком надзвичайно малих отворів істотної переваги в використанні методу розширення отвори для літніх пацієнтів, показники внутрішньолікарняної смертності для яких можуть бути навіть вище, ніж наведені Sommers і David [12], не існує. При цьому також відсутня значну перевагу в показниках проміжного виживання і виживання без клапан-асоційованих ускладнень. Наш досвід використання ксеноаортальних біопротеов Carpentier-Edwards і наші попередні результати на обмеженому числі пацієнтів показали, що зазначені протези забезпечують клінічне поліпшення і значне зниження все ще залишається вище меж норми маси лівого шлуночка. Це дослідження має певні обмеження, переважно обумовлені малим числом пацієнтів та коротким терміном наступних ехокардіографічних спостережень. Однак задовільні результати, отримані на ранніх стадіях і показують хороші гемодинамічні показники, надихають нас повірити в можливість подальших поліпшень показників при довгостроковому спостереженні Наявність у пацієнта біопротезом Carpentier-Edwards Perimount.

У попередніх роботах вказувалося, що біопротези Carpentier- Edwards Perimount характеризуються тривалим терміном служби і відсутністю структурного руйнування [13,14]. Такі спостереження укупі з результатами цього дослідження підтверджують можливість використання біопротезів в якості відповідного варіанту при виборі протеза аортального клапана для пацієнтів похилого віку з малим діаметром аортального отвору.

1. Найбільш значимими факторами ризику госпітальної летальності при протезуванні аортального клапана сучасними біологічними протезами є виражена серцева недостатність і поліорганна недостатність.

2. Сучасні ксеноаортальние і ксеноперікардіальние біопротези Carpentier Edwards в аортальной позиції забезпечують хорошу транпротезную гемодинаміку і відсутність протезозавісімих ускладнень на ранньому післяопераційному етапі.

3. В даний час протезування аортального клапана біологічними протезами за нашими спостереженнями є «операцією вибору».

Гребньов П.М. д.м.н. професор кафедри дитячої хірургії, ГБОУ ВПО «Казанський державний медичний університет» Мінздоровсоцрозвитку РФ, м.Кривий Ріг;

Садикова Д.І. д.м.н. доцент кафедри госпітальної педіатрії з курсом поліклінічної педіатрії, ГБОУ ВПО «Казанський державний медичний університет» Мінздоровсоцрозвитку РФ, м.Кривий Ріг.

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)