Показання до оперативного лікування при переломах кісток - абсолютні, відносні

Показання до оперативного лікування при переломах кісток - абсолютні, відносні

Показання до оперативного лікування при переломах кісток. як уже зазначалося, за останні роки значно розширилися. Це пов'язано з впровадженням в широку практику металевого і компресійного остеосинтезу, більш сучасних видів знеболювання (внутрішньокісткова анестезія, ендотрахеальний наркоз і ін.), А також антибіотиків, особливо широкого спектра дії.

Все це забезпечило надійне і міцне зіставлення уламків і значно більшу безпеку оперування на кістках, ніж раніше. Тому можна сказати, що в даний час протипоказань до застосування оперативного методу лікування при переломах практично не існує і тому при будь-якому переломі слід вдатися до операції. Однак в цьому безспірному обставину і криється головна трудність у виробленні строгих і мотивованих показань до хірургічного лікування хворих з переломами кісток. У нещодавній гострої дискусії з приводу відомих статей проф. І. Л. Крупко про оперативне лікування при переломах кісток питання про те, який метод повинен вважатися основним, мабуть, поставлений недостатньо мотивовано.

Всі визнають, що більшість хворих з переломами кісток лікують не тільки в стаціонарі, але і амбулаторно - це ті хворі, які не потребують ні в застосуванні постійного витягнення, ні в оперативному втручанні, отже, хворі, які отримали в результаті травми переломи або без зсувів уламків , або з такими зсувами, які можуть бути усунені одномоментної репозиції. Але ця кількісна сторона справи зовсім не визначає наших можливостей і потреб щодо тієї частини хворих, які повинні отримувати лікування в умовах спеціалізованого стаціонару. Для цієї, правда, меншою групи хворих з переломами необхідно намітити хоча б загальні принципові положення, які могли б послужити підставою для вироблення щодо суворих показань до оперативного лікування.

Без цього, повторюємо, хворий з будь-яким переломом в наш час може бути оперований. Але наші сучасні можливості не повинні виходити за рамки клінічної доцільності, бо, як казали у давнину, лікування не повинно бути небезпечніше хвороби: не можна залишати поза увагою, що операція, проведена навіть руками хірурга-віртуоза, є значною травмою, що посилює, а не згладжує наслідки травми, що викликала перелом. Будь-яке хірургічне втручання повинно розцінюватися як неминуче, тобто як крайній захід, а при лікуванні хворих з переломами ще й має очевидні переваги перед консервативними методами лікування.

Ці переваги повинні стосуватися двох основних чинників - якості і термінів зрощення перелому. Таким чином, вважаємо за доцільне розділити показання до оперативного лікування при переломах кісток на дві основні групи - абсолютні та відносні.

До абсолютних показань можуть бути віднесені наступні:
1) відкриті переломи, що вимагають первинної (або відстроченої) хірургічної обробки;
2) неможливість достатньої репозиції або ретенції при застосуванні консервативних методів;
3) клінічно і рентгенографічно визначаються ускладнення, що загрожують або можуть загрожувати хворому в майбутньому.

До відносних показань.
1) поперечні діафізарні переломи всіх трубчастих кісток зі зміщенням уламків;
2) околоі внутрісуглобні переломи зі зміщенням уламків;
3) виявлення уповільненої консолідації в процесі лікування консервативними методами.

Наведемо обгрунтування і деякі приклади для кожної із зазначених груп.

Приклади абсолютних показань для оперативного лікування переломів кісток

При необхідності первинної (або відстроченої) хірургічної обробки рани при відкритому переломі необхідна ретельна ревізія всіх пошкоджених тканин, в тому числі і кісткової. Тому, маючи перед собою зміщені відламки, хірург, природно, повинен скористатися цим і правильно зіставити їх, застосувавши, якщо потрібно, надійний спосіб їх утримання. Якщо для цього знадобиться остеосинтез, то він повинен бути проведений. У таких випадках усунення зміщення дуже сприятливо відіб'ється і на перебігу процесу загоєння рани м'яких тканин.

Під неможливістю репозиції або ретенції при застосуванні консервативних методів лікування мається на увазі не тільки невдала репозиція або ретенція, але і заздалегідь приречені на невдачу спроби. Це вирішується як на підставі особистого досвіду, так і даних літератури. Наприклад, ми вважаємо абсолютним показанням до оперативної репозиції переломи променевої кістки в нижній третині діафіза зі зміщенням уламків, бо нам в більшості випадків не вдавалося досить правильно зіставити їх одномоментної репозиції. Діафізарні переломи обох кісток передпліччя зі зміщенням уламків також відносяться до числа зазначених переломів. Те ж можна стверджувати щодо переломів ліктьового відростка і надколінка з розбіжністю відламків і про медіальних і серединних переломах шийки стегнової кістки.

Клінічно визначається интерпозиция м'яких тканин або рентгенографічно виявлене впровадження поперечно розташованого кісткового фрагмента між площинами зламу також не вимагають попередніх спроб консервативного зіставлення відламків.

Само собою зрозуміло. що для інтерпретації перерахованих (і багатьох інших) особливостей у цієї групи хворих ортопедтравматолог або хірург повинен мати достатній досвід в найширшому сенсі цього слова.

До клінічно і рентгенографічно визначеним ускладнень потрібно віднести поранення судин і нервів або загрозливе в цьому сенсі становище змістилися уламків. Наприклад, вертикальне положення кісткового уламка при переломах ключиці; клінічно виявлений синдром здавлення при переломі стегнової кістки в нижній третині з різким зміщенням дистального уламка кзади; ушкодження променевого нерва при переломах плечової кістки та ін.

Приклади відносних показань для оперативного лікування переломів кісток

Як відомо, поперечні переломи діафізів кісток у ряду хворих зростаються повільніше, тому оперативне лікування, здатне скоротити загальні терміни лікування, може вважатися щодо показаним.

Близько-і внутрішньосуглобові переломи зі зміщенням уламків вимагають ранніх строків застосування функціональної терапії, особливо вправ рухами. З цієї точки зору оперативне втручання може бути визнано виправданим, якщо є впевненість в міцної фіксації уламків. У таких випадках лікувальна гімнастика дійсно буде застосована вчасно.

Виявлення уповільненої консолідації в періоді консервативного лікування може служити відносним показанням до оперативного стимулюючого або радикального втручання з причин, що не вимагає спеціальних пояснень.

Всі ці свідчення названі відносними тому, що в більшості випадків при описаних особливості можна з успіхом застосовувати і консервативну терапію (наприклад, введення крові в місце перелому, лупцювання по Турнера і інших - при підозрі на сповільнену консолідацію; при лікуванні близько і внутрішньосуглобових переломів методом скелетного витягнення раннє застосування вправ рухами цілком можливо; поперечні переломи діафізів, хоч і повільніше, але все ж в більшості випадків зростаються).

Само собою зрозуміло, що наведена класифікація показань є схематичною і, звичайно, не охоплює всіх, що можуть зустрітися, випадків. Однак, як нам здається, вона здатна служити основою, в розвитку якої можливі і навіть необхідні різні поєднання і варіації.