Післяпологове гіпотонічна кровотеча

Основною ознакою, що визначає результат пологів при післяпологовому гіпотонічній кровотечі, є обсяг втраченої крові. Серед усіх пацієнток з гіпотонічним кровотечею обсяг крововтрати в основному розподіляється наступним чином. Найчастіше він становить від 400 до 600 мл (до 50% спостережень), рідше - до Уз спостережень крововтрата становить від 600 до 1500 мл, в 16-17% крововтрата буває від 1500 до 5000 мл і більше.

Лікування післяпологового гіпотонічної кровотечі

Лікування гіпотонічних кровотеч перш за все спрямована на відновлення достатньої скорочувальної активності міометрія на тлі адекватної інфузійно-трансфузійної терапії. Якщо це можливо, то слід встановити причину гіпотонічної кровотечі.

Основними завданнями в боротьбі з гіпотонічним кровотечею є:

максимально швидка зупинка кровотечі;
попередження розвитку масивної крововтрати;
відновлення дефіциту ОЦК;
недопущення зниження артеріального тиску нижче критичного рівня.

При виникненні гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді необхідно дотримуватися суворої послідовності і етапності проведених заходів щодо зупинки кровотечі.

Етапи боротьби з гіпотонічним кровотечею

Схема боротьби з гіпотонією матки складається з трьох етапів. Вона розрахована на продовження кровотечі, і якщо кровотеча вдалося зупинити на певному етапі, то і дія схеми обмежується даними етапом.

Якщо крововтрата перевищила 0,5% від маси тіла (в середньому 400-600 мл), то приступають до першого етапу боротьби з кровотечею.

Основні завдання першого етапу:

зупинити кровотечу, не допускаючи більшої крововтрати;
забезпечити адекватну за часом і обсягом інфузійну терапію;
проводити точний облік крововтрати;
не допускати дефіциту відшкодування крововтрати більше ніж 500 мл.

Заходи першого етапу боротьби з гіпотонічним кровотечею:

Спорожнення сечового міхура катетером.
Дозований дбайливий зовнішній масаж матки по 20-30 с через 1 хв (при масажі слід уникати грубих маніпуляції, що ведуть до масивного надходження тромбопластичних субстанцій в кровотік матері). Зовнішній масаж матки здійснюють наступним чином: через передню черевну стінку дно матки охоплюють долонею правої руки і роблять кругові погладжування без застосування сили. Матка стає щільною, згустки крові, що зібралися в матці і перешкоджають її скорочення, видаляють обережним натисканням на дно матки і продовжують масаж до тих пір, поки матка повністю не скоротиться і не припиниться кровотеча. Якщо після проведеного масажу матка не скорочується або скорочується, а потім знову розслабляється, то переходять до подальших заходів.
Місцева гіпотермія (прикладання міхура з льодом на 30-40 хв з інтервалом 20 хв).
Пункція / катетеризація магістральних судин для проведення інфузійно-трансфузійної терапії.
Внутрішньовенне крапельне введення 0,5 мл метил ергометрину з 2,5 ОД окситоцину в 400 мл 5-10% розчину глюкози зі швидкістю 35- 40 крапель / хв.
Заповнення крововтрати відповідно до її обсягом і реакцією організму.
Одночасно виробляють ручне дослідження післяпологової матки.

Після обробки зовнішніх статевих органів породіллі і рук хірурга, під загальним знеболенням, рукою, введеної в порожнину матки, обстежують стінки її для виключення травми і затрималися залишків посліду; видаляють згустки крові, особливо пристінкові, що перешкоджають скорочення матки; проводять ревізію цілісності стінок матки; слід виключити порок розвитку матки або пухлини матки (міоматозний вузол часто є причиною кровотечі).

Правила проведення маніпуляцій

Під час лікування післяпологового гіпотонічної кровотечі всі маніпуляції на матці необхідно проводити обережно. Грубі втручання на матці (масаж на кулаці) істотно порушують її скоротливу функцію, призводять до появи великих крововиливів в товщу міометрія і сприяють попаданню в кровотік тромбопластичних субстанцій, що негативно впливає на систему гемостазу. Важливо оцінити скорочувальної потенціал матки.

При ручному дослідженні виконують біологічну пробу на скоротність, при якій внутрішньовенно вводять 1 мл 0,02% розчину метілергометріна. При наявності ефективного скорочення, яке лікар відчуває рукою, результат лікування вважається позитивним.

Ефективність ручного дослідження післяпологової матки істотно знижується в залежності від збільшення тривалості періоду гіпотонії матки і обсягу крововтрати. Отже, цю операцію доцільно виконувати на ранньому етапі гіпотонічної кровотечі, відразу після того, як встановлено відсутність ефекту від застосування утеротоніческіх засобів.

Ручне дослідження післяпологової матки володіє ще однією важливою перевагою, так як дозволяє своєчасно виявити розрив матки, який в ряді випадків може бути прихований картиною гіпотонічної кровотечі.

Не слід розраховувати на ефективність повторного ручного дослідження і масажу матки, якщо при першому їх застосуванні не було досягнуто належного ефекту.

Для боротьби з післяпологовим гипотоническим кровотечею непридатні і недостатньо обгрунтовані такі методи лікування, як накладення затискачів на параметрий з метою здавлення маткових судин, клеммірованіе бічних відділів матки, тампонада матки та ін. Крім того, що вони не належать до патогенетично обгрунтованих методів лікування і не забезпечують надійного гемостазу, їх застосування призводить до втрати часу і запізнілого використання дійсно необхідних методів зупинки кровотечі, що сприяє збільшенню крововтрати і важки ти геморагічного шоку.

Якщо післяпологове гіпотонічна кровотеча не зупинилася або відновилося знову і становить 1 1,8% від маси тіла (601-1000 мл), то слід перейти до другого етапу боротьби з гіпотонічним кровотечею.

Основні завдання другого етапу:

зупинити кровотечу;
не допустити більшої втрати крові;
уникнути дефіциту відшкодування крововтрати;
зберегти об'ємне співвідношення введеної крові та кровозамінників;
запобігти переходу компенсованій крововтрати в декомпенсована;
нормалізувати реологічні властивості крові.

Заходи другого етапу боротьби з гіпотонічним кровотечею.

В товщу матки через передню черевну стінку на 5-6 см вище маткового зіва вводять 5 мг простін Е2 або Простенон, що сприяє тривалому ефективному скороченню матки.
Внутрішньовенно крапельно вводять 5 мг простін F2a, розведеного в 400 мл кристаллоидного розчину. Слід пам'ятати, що тривале і масивне застосування утеротоніческіх коштів може виявитися малоефективною при триваючому масивному кровотечі, так як гипоксическая матка ( "шокова матка") не реагує на що вводяться утеротонические речовини в зв'язку з виснаженням її рецепторів. У зв'язку з цим першочерговими заходами при масивних кровотечах є заповнення крововтрати, усунення гіповолемії і корекція гемостазу.
Інфузійно-трансфузійної терапії проводять в темпі післяпологового кровотечі і відповідно до стану компенсаторних реакцій. Вводять компоненти крові, плазмозамещающие онкотичного активні препарати (плазма, альбумін, протеїн), колоїдні і кристалоїдні розчини, ізотонічний плазмі крові.
На даному етапі боротьби з післяпологовим гипотоническим кровотечею при крововтраті, що наближається до 1000 мол, слід розгорнути операційну, підготувати донорів і бути готовим до екстреного череворозтину. Всі маніпуляції проводять під адекватним знеболенням.

При відновленому ОЦК показано внутрішньовенне введення 40% розчину глюкози, коргликона, панангина, вітамінів С, В1 В6, кокарбоксилази гідрохлориду, АТФ, а також антигістамінних препаратів (димедрол, супрастин).

Якщо післяпологове гіпотонічна кровотеча не зупинилася, крововтрата досягла 1000-1500 мл і триває, загальний стан породіллі погіршився, що проявляється у вигляді стійкої тахікардії, артеріальної гіпотонії, то необхідно приступати до третього етапу, зупинки післяпологового гіпотонічної кровотечі.

Особливістю даного етапу є оперативне втручання з метою зупинки гіпотонічного кровотечі.

Основні завдання третього етапу:

зупинка кровотечі шляхом видалення матки до моменту розвитку гіпокоагуляції;
попередження дефіциту відшкодування крововтрати більше ніж 500 мл зі збереженням об'ємного співвідношення введеної крові та кровозамінників;
своєчасна компенсація функції дихання (ШВЛ) і нирок, що дозволяє стабілізувати гемодинаміку.

Заходи третього етапу боротьби з гіпотонічним кровотечею:

При неостановленное післяпологовому кровотечі интубируют трахею, починають ШВЛ і приступають до череворозтину під ендотрахеальним наркозом.

Видалення матки (екстирпацію матки з матковими трубами) виконують на тлі інтенсивного комплексного лікування із застосуванням адекватної інфузійно-трансфузійної терапії. Такий обсяг операції обумовлений тим, що ранова поверхня шийки матки може виявитися джерелом внутрішньочеревної кровотечі.
З метою забезпечення хірургічного гемостазу в зоні оперативного втручання, особливо на тлі ДВС-синдрому, виконують перев'язку внутрішніх клубових артерій. Тоді пульсовий тиск в судинах малого тазу падає на 70%, що сприяє різкому зниженню кровотоку, зменшує кровотечу з пошкоджених судин і створює умови для закріплення тромбів. У цих умовах викорінення матки виконується в "сухих" умовах, що знижує загальну величину крововтрати і зменшує попадання тромбопластиновий субстанцій в системний кровотік.
Під час операції слід дренувати черевну порожнину.

У знекровлені хворих з декомпенсованою крововтратою операцію проводять в 3 етапи.

Оперативне лікування гіпотонічної кровотечі:

Як лікують післяпологове гіпотонічна кровотеча на першому етапі? Лапаротомія з тимчасовим гемостазу шляхом накладення клем на магістральні маткові судини (висхідна частина маткової артерії, яєчникова артерія, артерія круглої зв'язки).
Другий етап. Операційна пауза, коли всі маніпуляції в черевній порожнині припиняються на 10-15 хв для відновлення гемодинамічних показників (підвищення артеріального тиску до безпечного рівня).
Третій етап. Радикальна зупинка післяпологового гіпотонічної кровотечі - екстирпація матки з матковими трубами.

На цьому етапі боротьби з крововтратою необхідна активна багатокомпонентна інфузійно-трансфузійна терапія.

Таким чином, основними принципами боротьби з гіпотонічним кровотечею в ранньому післяпологовому періоді є наступні:

всі заходи починати якомога раніше;
враховувати початковий стан здоров'я пацієнтки;
строго дотримуватися послідовність заходів щодо зупинки кровотечі;
всі проведені лікувальні заходи повинні носити комплексний характер;
виключити повторне використання одних і тих же методів боротьби з кровотечею (повторні ручні входження в матку, перекладання затискачів і т. д.);
застосовувати сучасну адекватну інфузійно-трансфузійної терапії;
використовувати тільки внутрішньовенний спосіб введення лікарських препаратів, так як в обставинах, що склалися всмоктуваність в організмі різко знижена;
своєчасно вирішувати питання про оперативне втручання: операція повинна проводитися до розвитку тромбогеморрагического синдрому, в іншому випадку вона часто вже не рятує породіллю від смертельного результату;
не допускати зниження артеріального тиску нижче критичного рівня на тривалий час, що може призвести до незворотних змін в життєво важливих органах (корі великого мозку, нирках, печінці, серцевому м'язі).