перфорація стравоходу

Перфорація стравоходу у дітей виникає переважно при бужіруют-вання з приводу рубцевого стенозу, пошкодженнях гострим стороннім тілом або при інструментальному дослідженні. До 80% цих ускладнень виникають в лікувальних установах, що створює сприятливі умови для раннього розпізнавання їх і надання необхідної лікувальної допомоги. Однак у зв'язку з тим, що ушкодження стравоходу частіше спостерігаються у дітей перших років життя, своєчасна діагностика ускладнень буває вкрай утруднена. Зазвичай у лікуючого лікаря думка про перфорації стравоходу виникає в зв'язку з розвитком ознак міді-астініта. Вкрай важкий перебіг і прогноз цього ускладнення у дітей більшість хірургів пояснюють анатомічними особливостями будови середостіння.

Клінічна картина гострого гнійного медіастиніту у дітей, особливо молодшого віку, непостійна і в значній мірі залежить від характеру пошкодження стравоходу.

При повільному освіту прориву, який спостерігається в зв'язку з пролежнями стінки стравоходу чужорідним тілом (монетою, кісткою), в процес поступово втягуються навколишні тканини, які реагують запальної демаркацією. Це веде до деякого відмежування процесу, і момент ушкодження стравоходу вловити вкрай складно. Ускладнення в таких випадках діагностується за сукупністю швидко розвиваються загальних симптомів, фізикальних і рентгенологічних даних.

Одним з перших симптомів гострого гнійного медіастиніту є біль в грудях. Локалізацію з'ясувати важко, і тільки у старших дітей можна уточнити, що вона буває загрудинной і посилюється при ковтанні.

Опір дитини обстеження зазвичай виключає можливість використання для діагностики «больових» симптомів - поява болю при закиданні голови або пасивному зміщенні трахеї.

Дитина стає малорухливим, всяка зміна положення в ліжку викликає занепокоєння і опір через посилюється болю. Загальний стан хворого швидко погіршується. З'являється задишка. Захворювання часто супроводжується наполегливою кашлем. Підвищується температура тіла до 39-40 0 С. При фізикальному обстеженні виявляються вологі хрипи, в ряді випадків-вкорочення перкуторного звуку в межлопаточном просторі. При дослідженні крові відзначається різке підвищення кількості лейкоцитів, нейтрофілів зі зрушенням в лейкоцитарній формулі вліво.

Рентгенологічний метод дослідження, як правило, підтверджує гаданий діагноз. Розширення тіні середостіння, наявність емфіземи і дослідження з контрастуванням зазвичай дозволяють встановити рівень пошкодження пішевода. Езофагоскопа при гострих гнійних медіастиніту у дітей зазвичай не проводять, так як додаткова травматизація органу може погіршити і без того важкий стан хворого.

Медіастиніту, що виникають у дітей при перфорації стравоходу гострими сторонніми тілами, діагностуються з меншими труднощами. Сам факт наявності в стравоході гострого тіла дозволяє думати про пошкодження стінки органу. Якщо інструментальне видалення стороннього тіла виявилося неможливим і у хворого наступило різке погіршення загального стану, з'явився біль у грудях, підвищилася температура тіла, то сумніватися в діагнозі не доводиться. Розпізнаванню медіастиніту допомагають дані рентгенологічного дослідження (стаціонарне положення чужорідного тіла, розширення тіні середостіння, а іноді і наявність в ньому газу). У таких випадках показано негайне оперативне видалення стороннього тіла.

рентгенологічне дослідження. Прямими рентгенологічними симптомами є наявність повітря в м'яких тканинах середостіння і шиї, а також затікання контрастує маси за контури стравоходу.

Лікування дітей з перфорацією стравоходу і розвитком гнійного вогнища в середостінні вимагає індивідуального підходу і повинно бути комплексним. Відразу після встановлення діагнозу починають інтенсивну консервативну терапію.

Консервативна терапія полягає у внутрішньовенному краплинному введенні крові, 10% розчину глюкози, білкових препаратів, призначення антибіотиків, фізіотерапії. Харчування через рот повністю виключається. Наші спостереження показують, що тільки незначне пошкодження стравоходу при бужування (прикрите) можна вилікувати консервативними методами. Однак такі хворі потребують пильної уваги хірурга. Відсутність поліпшення загального стану протягом першої доби змушує виробляти оперативне втручання. У таких випадках проводяться консервативні заходи є передопераційної підготовкою, тривалість якої визначається індивідуально, але у важких випадках не повинна перевищувати декількох годин.

Оперативне лікування починають зі створення гастростоми. Подальша хірургічна тактика залежить від характеру пошкодження стравоходу і ступеня поширення медіастиніту.

Наявність в стравоході гострого стороннього тіла, що призвів до перфорації і розвитку медіастиніту, є показанням до термінової медіасті-нотоміі. Операція в таких випадках переслідує дві мети - видалення стороннього тіла і дренування середостіння. Зволікання з хірургічним втручанням погіршує перебіг післяопераційного періоду.

При повільному освіту прориву (пролежні), пов'язаного з тривалим перебуванням чужорідного тіла в стравоході, показано дренування середостіння. Характер оперативного доступу залежить від рівня запалення: верхні відділи дренируют шляхом шийної медіастінота-ми Академії по Розумовському, середні і задненижней - внеплевральном доступом по Насілову. Незалежно від методів дренування, при втручанні необхідно щадити утворилися в середостінні зрощення, які певною мірою попереджають поширення гнійного процесу.

Якщо ускладнення діагностовано порівняно пізно, і у дитини є сформувався відмежований гнійник, то дренування середостіння також буває необхідним і часто виявляється ефективним.

Пошкодження стравоходу і швидке поширення гнійного процесу в середостінні зазвичай веде до прориву гнійника в плевральну порожнину. У таких випадках показана термінова торакотомія з дренуванням порожнини плеври. Однак хірурга, приступає до операції, слід

пам'ятати про те, що втручання рідко буває «типовим». Іноді доводиться стикатися з вкрай важким ураженням стравоходу, при якому потрібно резекція.

В нашу клініку був направлений хлопчик 3 '/ 2 років, який місяць тому випадково випив їдку шелочь. За поліпшення загального стану в лікарні за місцем проживання при спробі бужирования перфоровано стравохід. Під час операції ми виявили розплавлення стравоходу від Th4 до діафрагми і поздовжній розрив його по задній стінці. Проведена резекція зміненої частини органу. Верхній сегмент стравоходу виведений на шию, нижній - зашитий, середостіння дренувати. Створена га-стростома по Кадер. Через 3 роки здійснена загрудинная пластика стравоходу кишковим трансплантатом.

Післяопераційне лікування дітей з перфорацією стравоходу і Медіас-тиніт вимагає наполегливості і великої уваги, застосування всього комплексу терапевтичних заходів.

Дитині після операції створюють високе становище, призначають постійно зволожений кисень. Знеболюючі засоби вводять через 4-6 год. Крапельне внутрішньовенне вливання продовжують 2-3 дня. Трансфузію крові і білкових препаратів (плазма, альбумін) на першому тижні проводять щодня, потім через I-2 дня. Дитині призначають антибіотики широкого спектру дії (відповідно чутливості), виробляючи їх. заміну через 6-7 днів. Тампони підтягують через 2-3 дня, потім видаляють. Дренаж в середостінні залишають до припинення гнійних виділень. Свищ стравоходу зазвичай закривається самостійно. Дитині проводять фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, електрофорез калію йодиду). Якщо є повідомлення гнійника середостіння з плевральної порожниною і остання була дренувати, то в системі активної аспірації слід створювати мінімальне негативний тиск - 5-7 см вод. ст. (0,490-0,686 кПа). Трубку з плевральної порожнини видаляють після ліквідації стравохідного свища і явищ плевриту.

Годування дитини здійснюють через гастростому високоенерге-тичний їжею. Після ліквідації медіастиніту і загоєння рани стравоходу починають годування через рот (якщо немає стенозу). Пластичні операції на стравоході (трансплантація кишки, резекція) можливі через не менш ніж 2 років після повного одужання від медіастиніту.