Перфорація шийного відділу стравоходу симптоми, причини, діагностика та лікування
Перфорація (або прорив) стравоходу є рідкісною патологією, що зустрічається лише у 1% пацієнтів відділень торакальної хірургії, причому 15% з цього числа припадає на ще більш рідкісне захворювання, іменоване синдромом Бурхаве (або спонтанним розривом стравоходу). Даний недуга в три рази частіше вражає пацієнтів чоловічої статі.
У загальній структурі захворювання приблизно 25% випадків складають патології шийного відділу стравохідної трубки, що виникають внаслідок ятрогенних втручань (лікувальних, діагностичних, профілактичних маніпуляцій, що призвели до небажаних наслідків), проникаючих поранень шиї і попадання всіляких чужорідних тіл.
Спонтанним розривів, як правило, піддається внутрішньочеревної відділ стравохідної трубки, з яких лише четверта частина виникає з вини поранень; всі інші є наслідком ендоскопічних медичних процедур.
Терміном «перфорація стравоходу» позначають стан, що супроводжується порушенням цілісності стінок стравохідної трубки, в результаті якого її вміст (їжа і рідина) потрапляє в навколишній простір, провокуючи виникнення гострого запального процесу (гнійного медіастиніту).
У переважній більшості випадків дана патологія виникає як результат ускладнення хронічних хвороб стравоходу або невдало виконаних медичних процедур. Випадки, коли перфорація стравохідної трубки являє спонтанно виниклої самостійну хвороба, є поодинокими.
Лікування перфорації стравохідної трубки здійснюють виключно хірургічним шляхом. Це важкий стан нерідко закінчується летальним результатом.
Причини розриву стравоходу
- Найчастіше (більш ніж в 80% випадків) перфорація стравоходу виникає з вини ятрогенних причин. Наприклад, при проходженні ендоскопічних процедур пацієнтами, що страждають захворюваннями (стриктура, раком. Езофагітом), що приводять до витончення стінок шлунка і стравоходу. У цих випадках стравохід може бути пошкоджений зсередини в ході сліпого (без застосування рентгенологічного та езофагоскопічної контролю) бужирования з використанням зонда Блекмора. Не менш травматичним може бути використання зонда (пристрої для здійснення штучного харчування хворого), езофагоскопа, біопсійної щипців. інтубаційної трубки.
- Витончення стравохідних стінок з їх подальшим проривом може статися під час сеансів склеротерапії (методики, часто застосовується для лікування варикозного розширення вен стравохідної трубки) і у пацієнтів, які страждають радіаційним і лікарським езофагітом.
- Випадки спонтанної перфорації (так званий синдром Бурхаве) можуть спостерігатися в ситуаціях, що провокують різкий стрибок внутріпіщеводного тиску: під час пологів, при нестримної блювоти, нападах надсадного кашлю і при піднятті значних тягарів.
- Дуже небезпечним травмуючим фактором, що супроводжується масивним порушенням цілісності стравохідних стінок і органів, прилеглих до стравоходу, є хімічні опіки. що виникають при ковтанні лугів і кислот (це нерідко трапляється під час спроб суїциду).
- Причиною перфорації стравоходу може стати потрапляння в нього будь-якого стороннього тіла. При цьому пошкодження стравохідних стінок можуть виникнути в результаті: впливу самого стороннього предмета, спроб його вилучення або через пролежнів, що утворилися внаслідок тривалого перебування предмета в порожнині стравоходу. Особливу небезпеку становлять наслідки, що виникають при ковтанні батарейок, що використовуються для зарядки годин і електронних приладів. В цьому випадку тканини стравоходу можуть постраждати внаслідок: некрозу, що розвинувся від тиску важкого металевого предмета; впливу лугу, що входить до складу електроліту; впливу слабкого електричного заряду. У медичній літературі описані випадки проникнення (пенетрації) таких батарейок в просвіт аорти.
У випадках, коли прорив стравоходу відбулося внаслідок травматичного пошкодження, прийнято вказувати його механізм. Причиною травматичної перфорації стравохідної трубки може бути:
- Поранення (різане, колоте, вогнепальну, нанесене твердим тупим предметом).
- Необережне виконання медичної маніпуляції.
- Вплив стороннього предмета.
- Спонтанний, гідравлічний або пневматичний розрив.
Рівень летальності при травматичних ушкодженнях стравоходу є досить високим і коливається в межах 30-50%.
До групи ризику по даному захворюванню входять пацієнти, які страждають виразкою стравоходу і будь-якою формою езофагіту. Прорив стравоходу у них може статися при наявності:
Симптоми перфорації стравоходу
Незалежно від локалізації пошкодження всі випадки прориву стравоходу супроводжуються наростанням:
- шоку;
- токсемії (отруєння організму токсинами мікроорганізмів, що розмножуються в осередку ураження);
- серцево-судинної та дихальної недостатності.
Оскільки клінічні прояви перфорації нижніх відділів стравоходу надзвичайно схожі з симптоматикою так званого «гострого живота», постановка остаточного діагнозу вимагає проведення ретельного інструментального обстеження.
У зв'язку зі схожістю деяких клінічних проявів прорив стравоходу слід диференціювати з випадками:
- тромбоемболії легеневої артерії і інфаркту міокарда - недугами, що супроводжуються симптоматикою кардіогенного шоку;
- попадання в порожнину стравохідної трубки чужорідного тіла, що не призвели до її розриву;
- перфоративної виразки шлунка;
- спонтанного пневмотораксу - патологічного стану, при якому відбувається раптове порушення цілісності серозної оболонки легень, що провокує надходження повітря з легеневих тканин в плевральну порожнину;
- розриву діафрагми;
- синдрому Меллорі-Вейса - стану, що характеризується виникненням поверхневих поздовжніх розривів слизових оболонок дистального відділу стравоходу і верхнього (кардіального) відділу шлунка, що виникають в процесі повторюваних нападів блювоти, пов'язаних з неминучим кровотечею;
- обмеження грижі стравохідного отвору діафрагми;
- синдрому Хаммена (в дуже рідкісних випадках спостерігається в процесі стимуляції родової діяльності), що протікає в гострій формі і супроводжується появою лихоманки, кашлю з великою кількістю мокротиння і стрімко розвивається задишкою.
діагностика
Наявність підозр на прорив стравоходу є показанням для негайного проведення оглядової рентгенографії грудної клітини та черевної порожнини. Існує два варіанти рентгенологічного дослідження: із застосуванням рентгеноконтрастного речовини і без нього.
Першочергове значення мають операції:
- За розкриття і дренування пошкоджених ділянок стравохідної трубки.
- Спрямовані на усунення перфорационного дефекту. У цю групу оперативних втручань входять резекції стравоходу і ушивання перфораційних отворів з подальшою герметизацією накладених швів.
- Що дозволяють забезпечити ентеральне харчування хворого спеціальними розчинами, вводяться в його організм через різні види (наприклад, назогастральний або назодуоденальний) шлункових зондів, а також через зонди, введені в стому.
Обсяг і тип хірургічних втручань в кожному конкретному випадку залежить від стану стравохідних стінок, а також від наявності супутніх хвороб і пошкодження органів, розташованих по сусідству.
Як правило, найкращі результати дає хірургічне лікування, здійснене протягом першої доби з моменту прориву стравоходу.
Консервативне лікування може бути призначено:
- При незначних пошкодженнях стравоходу (наприклад, при пораненні його біопсійною голкою або риб'ячої кісточкою), не затронувшіх інші органи середостіння.
- При наявності ятрогенной перфорації, діаметр якої не перевищує 1,5 см, а довжина - 2 см. Відтік гною в просвіт стравохідної трубки повинен бути задовільним, а навколишні органи і медиастинальная плевра не повинні мати жодних ушкоджень.
- При розриві склерозированной стравохідної трубки. Оскільки формування рубців відбувається в структурах навколостравоходну клітковини, загроза поширення гною в даному випадку відсутній.
Лікування таких хворих може бути організовано в хірургічних і гастроентерологічних відділеннях лікарень.