Парез (параліч) гортані
Параліч гортані (парез гортані) - розлад рухової функції у вигляді повної відсутності довільних рухів внаслідок порушення іннервації відповідних м'язів. Парез гортані - зменшення сили і (або) амплітуди довільних рухів, обумовлене порушенням іннервації відповідних м'язів; має на увазі тимчасове, до 12 міс, порушення рухливості однієї або обох половин гортані.
Причини парезу (паралічу) гортані:
Параліч гортані - поліетіологічное захворювання. Воно може бути обумовлено здавленим иннервирующих її структур або залученням нервів в патологічний процес, що розвивається в цих органах, їх травматичним пошкодженням, в тому числі при хірургічних втручаннях на шиї, грудній клітці або черепі.
Основні причини периферичного паралічу гортані:
медична травма при операції на шиї і грудній клітці;
здавлення нервового стовбура на протязі за рахунок пухлинного або метастатичного процесу в області шиї і грудної клітини, дивертикулу трахеї або стравоходу, гематоми або інфільтрату при травмах і запальних процесах, при збільшенні розмірів серця і дуги аорти (тетрада Фалло), мітральний порок, аневризма аорти, гіпертрофія шлуночків, дилатація легеневої артерії);
неврит запального, токсичного або метаболічного генезу (вірусний, токсичний (отруєння барбітуратами, органофосфати і алкалоїдами), гіпокальціеміческіе, гіпокаліємічний, діабетичний, тиреотоксичний).
Найчастіша причина паралічу - патологія щитовидної залози і медична травма при операціях на ній. При первинному втручанні частота ускладнень складає 3%, при повторному - 9%; при хірургічному лікуванні раку щитовидної залози - 5,7%. У 2,1% хворих параліч діагностують на доопераційному етапі.
Симптоми парезу (паралічу) гортані:
Параліч гортані характеризується нерухомістю однієї або обох половин гортані. Порушення іннервації тягне за собою серйозні морфофункціональні зміни - страждають дихальна, захисна і голосоутворювальні функції гортані.
Для паралічів центрального генезу характерні порушення рухливості мови та м'якого піднебіння, зміни артикуляції.
Основні скарги при односторонньому паралічі гортані:
придихові захриплість різного ступеня тяжкості;
задишка, що підсилюється при голосової навантаженні;
попёрхіваніе;
біль і відчуття чужорідного тіла на ураженій стороні.
При двосторонньому паралічі гортані на перший план виходить клінічна симптоматика її стенозу.
Ступінь вираженості клінічних симптомів і морфофункціональних змін гортані при паралічі залежить від положення паралізованою голосової складки і давності захворювання. Розрізняють медіанне, Парамедіанна, інтермедіанное і латеральне положення голосових складок.
У разі одностороннього паралічу гортані клінічна картина найбільш яскрава при латеральному положенні паралізованою голосової складки. При медіанному - симптоми можуть бути відсутні, і діагноз встановлюють випадково при диспансерному огляді. Такі паралічі гортані становлять 30%. Для двостороннього ураження з латеральної фіксацією голосових складок характерна афонія. Дихальна недостатність розвивається по типу синдрому гіпервентиляції, можливо порушення розділової функції гортані, особливо та вигляді поперхіванія рідкою їжею. При двосторонньому паралічі з Парамедіанна, інтермедіанним становищем голосових складок відзначають порушення дихальної функції аж до стенозу гортані третього ступеня, що вимагає негайного хірургічного лікування. Слід пам'ятати, що при двосторонньому ураженні дихальна функція тим гірше, чим краще голос пацієнта.
Виразність клінічної симптоматики залежить і від давності захворювання. У перші дні відзначається порушення розділової функції гортані, задишка. значна захриплість, відчуття чужорідного тіла в горлі, іноді кашель. Надалі на 4-10 добу і в більш пізні терміни, настає поліпшення за рахунок часткової компенсації втрачених функцій. Однак при відсутності терапії тяжкість клінічних проявів може з часом посилитися через розвиток атрофічних процесів в м'язах гортані, що погіршують змикання голосових складок.
Парез (параліч) гортані
Лікування парезу (паралічу) гортані:
Проводять етіопатогенетичну і симптоматичну терапію. Лікування починають з усунення причини нерухомості половини гортані, наприклад, декомпресії нерва; дезінтоксикаційної і десенсибілізуючої терапії в разі пошкодження нервового стовбура запального, токсичного, інфекційного або травматичного характеру.
Методи лікування паралічів гортані
етіопатогенетичне лікування
декомпресія нерва
Видалення пухлини, рубця, зняття запалення в зоні пошкодження
Дезінтоксикаційна терапія (десенсибилизирующая, протинабрякову і антибіотикотерапія)
Поліпшення нервової провідності і запобігання нейродистрофических процесів (тріфосфаденін, вітамінні комплекси, голкорефлексотерапія)
Поліпшення синаптичної провідності (неостигміну метілсульфат)
Симуляція регенерації в зоні пошкодження (електрофорез і лікувально-медикаментозні блокади неостигміну метілсульфатом, пиридоксином, гідрокортизоном)
Стимуляція нервової і м'язової активності, рефлексогенних зон
Мобілізація черпаловидного суглоба
Хірургічні методи (реіннервація гортані, ларінготрахеопластіка)
симптоматичне лікування
Електростимуляція нервів і м'язів гортані
голкорефлексотерапія
фонопеда
Хірургічні методи (тіро-, ларінгопластіка, имплантационная хірургія, трахеостомія)
Мета лікування - відновлення рухливості елементів гортані або компенсація втрачених функцій (дихання, ковтання і голоси).
Показання до госпіталізації
Крім тих випадків, коли планується хірургічне лікування, бажано госпіталізувати пацієнта на ранніх термінах захворювання для проведення курсу відновлювальної та стимулюючої терапії.
Ефективне застосування фізіотерапевтичного лікування - електрофорезу з неостигміну метілсульфатом на гортань, злектростімуляціі м'язів гортані.
Використовують зовнішні методи безпосередній вплив на м'язи гортані і нервові стовбури, електростимуляцію рефлексогенних зон діадинамічними струмами, ендоларінгеально злектростімуляцію м'язів гальванічним і фарадіческій струмом, а також протизапальну терапію.
Велике значення має проведення дихальної гімнастики і фонопеліі. Останню застосовують на всіх етапах лікування і на будь-яких термінах захворюванні, при будь-якої етіології.
Таким чином, при нейрогенном паралічі голосової складки незалежно від етіології захворювання негайно починають лікування, спрямоване на стимуляцію регенерації нервів на ураженій стороні, а також перехресну і залишкову іннервацію гортані. Застосовують лікарські засоби, що поліпшують нервову, синаптичну провідність і мікроциркуляцію, що уповільнюють нейродистрофические процеси в м'язах.
Методи хірургічного лікування одностороннього паралічу гортані:
реіннеррвація гортані;
тіреопластіка;
имплантационная хірургія.
Хірургічну реіннервацію гортані здійснюють шляхом нейро-, міо, нервово-м'язової пластики. Велика розмаїтість клінічних проявів паралічу гортані, залежність результатів втручання від давності денернаціі, ступеня атрофії внутрішніх м'язів гортані, наявності супутньої патології черпаловидного хряща, різноманітних індивідуальних особливостей регенерації нервових волокон, присутності сіікінезій і погано прогнозоване перекручення іннервації гортані з формуванням рубців в зоні операції обмежують застосування методики в клінічній практиці.
З чотирьох типів тіропластікі при паралічі гортані застосовують перший (медіальне зміщення голосової складки) і другий
Найбільш поширений метод медіалізації голосової складки при односторонньому паралічі гортані - имплантационная хірургія. Ефективність її залежить від властивостей имплантируемого матеріалу і способу його введення. Імплантат повинен мати гарну толерантністю до абсорбції, тонкої дисперсністю, що забезпечує легке введення; мати гіпоалергенний склад, не викликав вираженою продуктивною тканинної реакції і не мати канцерогенні властивості. Як імплантанта застосовують тефлон, колаген, аутожира і інші способи ін'єкції матеріалу в паралізовану голосову складку під наркозом при прямій микроларингоскопии, під місцевою анестезією, ендоларінгеально і черезшкірно. Г, Ф. Іванченко (1955) розробив метод ендоларінгеально фрагментарною тефлон-коллагенпластікі: в глибокі шари вводять тефлонову пасту, яка становить основу для подальшої пластики зовнішніх шарів.
Серед ускладненні имплантационной хірургії відзначають:
гострий набряк гортані.
формування гранульоми.
міграція тефлоновим пасти в м'які тканини шиї і щитовидну залозу.
Лікування паралічу гортані етапне, послідовне. Крім медикаментозного, фізіотерапевтичного і хірургічного лікування, пацієнтам показані тривалі занятті з фонопеда, мета яких - формування правильного фонационного дихання і голосоведения, корекція порушення розділової функції гортані. Хворих з двостороннім паралічем необхідно спостерігати з періодичністю оглядів 1 раз в 3 або 6 місяців залежно від клініки дихальної недостатності.
Пацієнтам з паралічем гортані показана консультація фоніатра для визначення можливостей реабілітації втрачених функцій гортані, відновлення голосу і дихання в можливо ранні терміни.
Термін непрацездатності - 21 день. При двосторонньому паралічі гортані працездатність пацієнтів різко обмежена. При односторонньому (в разі голосової професії) - можливе обмеження працездатності. Однак при відновленні голосової функції ці обмеження можуть бути зняті.