парапротеінеміі парапротеїни

А. Доброякісна моноклональних гаммапатія - поширена парапротеінемія, яка виявляється у 1-1,5% осіб старше 50 років і 3% осіб старше 70 років. Ця парапротеінемія зазвичай не прогресує і розвивається безсимптомно.

2. Лікування звичайно не потрібно, однак через підвищеного ризику гемобластозів хворих з цією парапротеїнемією необхідно регулярно обстежувати. У 47% хворих парапротеінемія зберігається довічно (але не є причиною смерті), у 16% розвивається мієломна хвороба, у 10% рівень парапротеина збільшується до значень, що перевищують 3 г% за відсутності пухлинної трансформації, у 3% розвивається первинний амілоїдоз, у 3% - макроглобулінемія Вальденстрема, у 2% - інші гемобластози. Гемобластози розвиваються у 17% хворих через 10 років і у 33% - через 20 років після постановки діагнозу доброякісної моноклональній гаммапатіі.

Б. Мієломна хвороба - це найчастіший з гемобластозов, при яких відбувається трансформація плазматичних клітин.

1. Клінічна картина залежить від тяжкості захворювання. При ураженні кісток часто відзначаються біль в спині і грудях, патологічні переломи. Майже у всіх хворих виявляються анемія і зниження аніонного інтервалу. При великому ураженні кісток спостерігається гіперкальціємія, при продукції легких ланцюгів - порушення функції нирок. Прогресування хвороби призводить до лейкопенії і тромбоцитопенії. Підвищення в'язкості плазми (через високу концентрацію моноклональних імуноглобулінів) призводить до порушень зору, крововиливів в сітківку, ішемічного ураження ЦНС, інфаркту міокарда і геморагічного синдрому.

а. Рівень моноклональних імуноглобулінів в сироватці перевищує 3 г%.

б. Із сечею за добу виділяється більше 12 г білка (це легкі ланцюги моноклональних імуноглобулінів).

в. Число плазматичних клітин в кістковому мозку перевищує 30%.

м Рівень нормальних (поліклональних) імуноглобулінів в сироватці знижений.

д. При рентгенографії виявляється ураження кісток. Найчастіше зустрічається остеопороз, однак діагностично значущим є осередкове ураження кісток.

3. Лікування направлено на збільшення тривалості життя, профілактику ускладнень і зменшення вираженості симптомів. Незважаючи на лікування, медіана виживаності становить 3 роки. Прогноз залежить від рівня моноклональних імуноглобулінів і бета2-мікроглобуліну, активності ЛДГ, ступеня гіперкальціємії, анемії і тромбоцитопенії, наявності ХНН, а також від типу моноклональних імуноглобулінів: IgG, IgA, легкі ланцюги, IgD, моноклональніімуноглобуліни, що містять легкий ланцюг каппа, моноклональніімуноглобуліни , що містять легкий ланцюг лямбда (перераховані в порядку погіршення прогнозу).

а. Хіміотерапія. Існує безліч схем лікування мієломної хвороби. Зазвичай вони включають кортикостероїди, мелфалан, циклофосфамід, вінкристин, доксорубіцин, похідні нітрозосечовини, хлорамбуцил, блеоміцин і етопозид.

б. Променеву терапію при мієломної хвороби застосовують з паліативної метою - для зменшення болю при ураженні кісток, в тому числі при патологічних переломах.

в. Ускладнення мієломної хвороби - ХНН, гіперкальціємія, інфекції, нейропатія, ендокринні порушення, підвищена в'язкість плазми - вимагають спеціального лікування.

м Трансплантація кісткового мозку. Хоча мієломну хворобу вважають невиліковною, поліхіміотерапія в поєднанні з трансплантацією кісткового мозку призводить до тривалої ремісії у 20-25% хворих (дані Міжнародного товариства по трансплантації кісткового мозку).

В. Макроглобулінемія Вальденстрема - захворювання, в основі якого лежить проліферація клону плазматичних клітин, які секретують моноклональні IgM - макроглобуліном.

Зазвичай воно виникає у віці 50-70 років, дещо частіше у чоловіків, ніж у жінок. У багатьох хворих відзначаються слабкість, стомлюваність, схильність до кровотеч (яка може бути обумовлена ​​як порушенням функції тромбоцитів, так і зниженням рівня факторів згортання), збільшення лімфовузлів, селезінки і печінки, може підвищуватися в'язкість плазми. Кістки зазвичай не уражаються. У деяких хворих в крові з'являються кріоглобуліни, в таких випадках основними проявами захворювання стають синдром Рейно і холодова кропив'янка.

а. У більшості хворих відзначається анемія.

б. Пряма проба Кумбса найчастіше негативна.

в. При електрофорезі виявляється фракція макроглобуліном (зазвичай більше 3 г%).

м Рівень нормальних імуноглобулінів іноді знижений. У деяких хворих макроглобуліном, подібно холодовим аглютиніни і ревматоїдного фактора, утворюють комплекси з IgG, преципитирующие при низькій температурі.

д. В кістковому мозку переважають плазматичні клітини (більше 30%).

е. На відміну від мієломної хвороби, при макроглобулінемії Вальденстрема зазвичай спостерігається збільшення лімфовузлів і гепатоспленомегалія, а ураження кісток і гіперкальціємія відзначаються рідко.

2. Лікування. Захворювання протікає по-різному. Зазвичай воно повільно прогресує. При підвищенні в'язкості плазми проводять плазмаферез. Застосовується хіміотерапія з використанням хлорамбуцила і преднізону або циклофосфаміду, вінкристину і преднізону.

Г. Хвороба важких ланцюгів - група рідкісних захворювань, для яких характерна поява в сироватці аномальних важких ланцюгів імуноглобулінів (ділянка CH1 відсутній, Fc-фрагмент нормальний), що мають моноклональні природу. Відомі 4 типи аномальних важких ланцюгів імуноглобулінів - гама, альфа, мю і дельта. Аномальні важкі ланцюги зв'язуються з антитілами до нативним імуноглобулінів і не пов'язуються з антитілами до легких ланцюгів імуноглобулінів. По клінічній картині захворювання цієї групи схожі з лімфоми. При фізикальному дослідженні виявляються збільшення лімфовузлів і гепатоспленомегалія, при дослідженні кісткового мозку - дифузна інфільтрація лімфоцитами, плазматичними клітинами, еозинофілами і макрофагами. На B-лімфоцитах відсутні поверхневі імуноглобуліни. Причини захворювань цієї групи невідомі.

1. Хвороба важких гамма-ланцюгів зазвичай зустрічається у людей старше 40 років, хоча було описано декілька випадків захворювання у віці від 12 до 40 років. Характерні лихоманка, збільшення лімфовузлів і анемія. Рівень нормальних імуноглобулінів в сироватці звичайно знижений, в той час як рівень аномальних важких ланцюгів імуноглобулінів перевищує 2 г%. Захворювання може протікати по-різному, виживаність коливається від декількох місяців до декількох років. В термінальній фазі захворювання спостерігається значне підвищення числа плазматичних клітин в кістковому мозку, як при плазмоклітинних лейкозі. Ефективних методів лікування цього захворювання немає.

2. Хвороба важких альфа-ланцюгів - найбільш поширена серед хвороб важких ланцюгів. Зазвичай зустрічається у людей молодше 50 років (частіше між 10 і 30 роками). Характерно виражене збільшення лімфовузлів брижі. Інфільтрація слизової кишечника лімфоцитами і плазматичними клітинами і атрофія ворсинок слизової кишечника призводять до хронічного поносу і синдрому порушеного всмоктування. У деяких хворих ефективна хіміотерапія за схемами, що застосовуються при лімфомах, у інших - антимікробну терапія.

3. Хвороба важких мю-ланцюгів зустрічається рідко і майже завжди супроводжує хронічному лімфолейкозу. Збільшення лімфовузлів нехарактерно. У кістковому мозку виявляються вакуолізірованние плазматичніклітини. У більшості хворих в сечі виявляється високий рівень легких ланцюгів. Діагноз ставиться при виявленні аномальних мю-ланцюгів за допомогою імунохімічних методів. Лікують основне захворювання - хронічний лімфолейкоз.

4. Хвороба важких дельта-ланцюгів зустрічається виключно рідко. Описаний випадок захворювання з розвитком ХНН, ураженням кісток і характерною для мієломної хвороби картиною ураження кісткового мозку. При електрофорезі сироватки між фракціями гамма і бета-глобулінів виявляється білок, який зв'язується з антитілами до тяжких дельта-ланцюгів, але не зв'язується з антитілами до легких ланцюгів імуноглобулінів.

Д. Кріоглобулінемія. Кріоглобуліни - це імуноглобуліни, преципитирующие при низькій температурі. Для виявлення криоглобулинов кров забирають попередньо нагрітим шприцом і інкубують при 37 ° C до утворення згустку. Відокремилась сироватку охолоджують до 4 ° C і через 3 сут визначають преципітати. У нормі сироватка містить не більше 80 мкг / мл криоглобулинов, при криоглобулинемии їх концентрація досягає 500-5000 мкг / мл.

1. Клінічна картина.

До характерних проявів відносяться синдром Рейно, акроціаноз, суха гангрена пальців, геморагічний висип. Вона зазвичай локалізується на ногах, особливо в області гомілковостопних суглобів, де іноді з'являються виразки. При переохолодженні спостерігаються артралгії та обмеження рухливості в суглобах. Якщо кріоглобуліни мають властивості холодових аглютинінів, можливий внутрішньосудинний гемоліз. До пізніх ускладнень відноситься ХНН. При біопсії нирок виявляються відкладення імуноглобулінів і комплементу під базальноїмембраною клубочків.

2. Класифікація. Типи криоглобулинемии і захворювання, при яких вони виявляються, представлені в табл. 16.7. Змішана і поліклональна криоглобулинемии приблизно в половині випадків обумовлені гемобластозами і системними васкулітами.

а. Хворому рекомендують уникати переохолодження.

б. Лікують супутні захворювання.

в. У важких випадках показаний плазмаферез, хоча він дозволяє домогтися тільки тимчасового поліпшення. Щоб уникнути преципитации криоглобулинов плазмаферез проводять в теплому приміщенні - як при хворобі холодових аглютинінів (див. Гл. 16, п. II.Д.2.в). Єдиної думки про ефективність плазмаферезу при хронічній нирковій недостатності і нефротичному синдромі, викликаних кріоглобулінеміей, немає.

м Для придушення синтезу криоглобулинов іноді застосовують циклофосфамід, хлорамбуцил і кортикостероїди.

Е. AL-амілоїдоз, що раніше називався первинним амілоїдозом, - захворювання, при якому в тканинах відкладаються парапротеїни, що представляють собою моноклональні легкі ланцюги імуноглобулінів. Відкладення парапротеинов в тканинах супроводжується необоротним пошкодженням внутрішніх органів, що призводить до зниження тривалості життя. AL-амілоїдоз виникає під час відсутності інших захворювань.

1. Клінічна картина залежить від того, в яких тканинах переважно відкладаються легкі ланцюги імуноглобулінів. Часто спостерігаються слабкість, стомлюваність, запаморочення, непритомність, геморагічний висип навколо очей, захриплість, дисфагія, набряки ніг, задишка, периферична нейропатія. У 34% випадків виявляється гепатомегалія, в 22% - макроглоссия, в 4% - спленомегалія і збільшення лімфовузлів. У половини хворих захворювання починається в 65 років. Найчастіше вражаються серце (у 35% хворих розвивається серцева недостатність), мова (20%), шлунково-кишкового тракту (характерні дисфагія і синдром порушеного всмоктування), нирки (у 35% розвивається нефротичний синдром), нервова система (у 17% хворих відзначається периферична і вегетативна нейропатія) і кістковий мозок (30%).

2. Діагностика. Діагноз AL-амілоїдозу заснований на клінічній картині і результатах лабораторних досліджень.

а. Електрофорез білків сироватки і сечі. При електрофорезі (у 40% хворих) і іммуноелектрофорезе (у 68% хворих) білків сироватки визначається фракція моноклональних білків. При електрофорезі білків сироватки і сечі ця фракція виявляється у 89% хворих. Приблизно у 70% хворих ця фракція складається з моноклональних імуноглобулінів, у інших - з моноклональних легких ланцюгів. При AL-амілоїдозі, на відміну від мієломної хвороби, гіперпродукція каппа-ланцюгів зустрічається в 2 рази рідше, ніж гіперпродукція лямбда-ланцюгів.

б. Проводять біопсію ураженого органу: кісткового мозку, прямої кишки, нирки, удержівателя згиначів пальців рук або ніг, печінки, шкіри, литкового нерва, міокарда, підшкірної клітковини живота. Препарати забарвлюють конго червоним і досліджують за допомогою поляризаційного мікроскопа. При цьому видно двоякопреломляющіе нитки зеленого кольору.

в. Оскільки в 20% випадків AL-амілоїдоз супроводжує мієломної хвороби, при обстеженні хворих виробляють трепанобіопсію крила клубової кістки, рентгенографію кісток і визначення рівня кальцію в сироватці.

м У 82% хворих виявляється протеїнурія, у 5-60% підвищено рівень креатиніну в сироватці, у 50% знижений рівень IgG. Анемія зустрічається лише при AL-амілоїдозі, супутньому мієломної хвороби.

3. Прогноз. Медіана виживання складає 12 міс і залежить від локалізації ураження: при серцевій недостатності вона становить 6 міс, при вегетативної нейропатії - 9 міс, при нефротичному синдромі - 17 міс, при синдромі зап'ястного каналу - 31 міс, при периферичної нейропатії - 56 міс.

4. Лікування. Лікування, що дозволяє продовжити життя при амілоїдозі, в даний час не існує. З паліативної метою призначають мелфалан і преднізон, іноді в поєднанні з колхіцином. Це лікування дозволяє зменшити протеїнурію і набряки приблизно у третини хворих з нефротичним синдромом. При ураженні інших органів лікування, як правило, неефективно. Трансплантацію нирок і серця не проводять, оскільки смерть настає від ураження інших органів.