Параметрит, лікування параметриту
Параметрит - запалення околоматочной клітковини - виникає зазвичай в післяпологовий період, іноді після гінекологічних операцій і дуже рідко при захворюваннях матки.
Тазова клітковина, безпосередньо навколишнє шийку і деякі ділянки тіла матки, не має здатності до відмежування запального процесу. Тому послідовно може виникнути запальний процес в околоматочной, предпузирного і параректальної клітковині. При несприятливому перебігу процесу фасції, відмежовує зазначені відділи клітковини, гнійно розплавляються і розвивається запалення всієї тазової клітковини - пельвіоцеллюліт (зустрічається рідше, ніж параметрит).
Мікроби можуть проникнути в клітковину різними шляхами: по лімфатичних судинах (найбільш частий шлях); по протягу (при метроендометріта. остеомиелитах кісток таза, гнійних захворюваннях придатків матки, апендицитах), через венозну систему (при грипі. ангіні).
В даний час внаслідок раннього застосування антибіотиків протягом параметритах більш легке, стерте, а інфільтрат часто розсмоктується, не переходячи в нагноєння.
Найбільш частими збудниками параметриту бувають стафілокок і стрептокок. Патанатомічна картина параметриту характеризується класичними ознаками запалення. розширенням кровоносних і лімфатичних судин, периваскулярні набряком, ексудацією. Спочатку інфільтрат виникає поблизу матки (у «вхідних воріт»), потім віялоподібно поширюється по клітковині допереду, охоплюючи околопузирний клітковину, вкінці, розплавляючи перегородки і залучаючи до процесу параректальної клітковину. Вгору процес може поширюватися по брижі труби і яєчника, кільцем охоплюючи матку, яка як би замурується в інфільтрат. В особливо важко протікають випадках інфільтрат піднімається забрюшинно, руйнуючи тольдову фасцію позаду товстої кишки, викликаючи паратіфліт, і в околопочечную клітковину, викликаючи паранефрит. Можуть з'явитися флегмони задньої черевної стінки, області пупартових зв'язок, зовнішніх статевих органів і в інших ділянках клітковини таза. Однак в 70-75% випадків параметрит обмежується клітковиною малого таза, найчастіше в області крижово-маткових та широких зв'язок, тобто поблизу «вхідних воріт».
Розрізняють 3 стадії параметриту. інфільтрації, ексудації, ущільнення ексудату. В стадії інфільтрації розширюються і частково тромбируются судини, виникає периваскулярний набряк. В стадії ексудації відбувається вихід із судинного русла лейкоцитів і інших формених елементів крові. Інфільтрат має дифузну, веерообразную, овальну, тяжистую форму, доходить до стінок тазу. Далі інфільтрат ущільнюється в зв'язку з випаданням з ексудату фібрину (фаза ущільнення). Утворюється грануляційний вал з щільною капсулою па кордоні інфільтрату і здорових тканин. Якщо в інфільтрат залучаються сечовий міхур або пряма кишка, то функції цих органів порушуються.
Процес може призупинитися на будь-якій стадії захворювання. Може статися ущільнення інфільтрату з деформацією оточуючих органів, що призводить суб'єктивно до хворобливості в області нижньої частини живота, крижів, попереку. Інфільтрат може також повністю розсмоктатися. Якщо ексудат нагнаивается, розвивається гнійний параметрит, який може супроводжуватися проривом гною в сусідні порожнисті органи (пряму кишку або сечовий міхур). Якщо не відбудеться повного спорожнення гнійника, то може знову загостритися процес, і гній, накопичуючись, призводить до чергового прориву в порожнистий орган. Зрештою формується свищ, через який параметрий може інфікуватися. Виключно рідко гній проривається через піхву або через шкіру передньої черевної стінки.
Клінічний перебіг параметриту надзвичайно різноманітно. Гнійний параметрит буває переважно одностороннім, супроводжується підвищенням температури тіла до 38-40 ° С, ознобом. З'являються головний біль, сухість у роті, спрага, частішає пульс. Першим і раннім симптомом параметриту слід вважати біль внизу живота, що виникає раніше, ніж можна виявити об'єктивні зміни у внутрішніх органах. Це обумовлено початком набряку тканин. Біль при параметриті постійна, часто колючий, ріжучий, іррадіює в крижі, поперек. Якщо в інфільтрат залучаються сечовий міхур або пряма кишка, то розвивається або цистит. або проктит з тенезмами. ШОЕ збільшується до 30-60 мм / год. У крові - зрушення лейкоцитарної формули вліво. Якщо параметрит поширюється, то розвивається псоіт. Хвора займає вимушене положення: нога з боку ураження зігнута в тазостегновому суглобі. Коли гній поширюється під пупартовой зв'язкою, хворі лежать на спині з приведеними до живота ногами. Якщо гній проривається в подгрушевідное отвір, нога з хворої сторони приведена до живота, хвора лежить на здоровому боці.
Діагностика параметритах заснована на добре зібраному анамнезі (враховуються попередні викидні, ускладнені пологи, запалення придатків, внутрішньоматкові втручання, гінекологічні операції) і об'єктивних даних. Однак в перші дні захворювання вагінальне дослідження не завжди дає ясну картину. Відзначається тільки різко виражена болючість. На 3-4-й день картина змінюється. Матка відхиляється в здоровий бік або вгору, відокремити її від інфільтрату неможливо. Інфільтрат стає щільним, нерухомим. Крижово-маткові зв'язки при параметриті визначаються нечітко.
При переході параметриту в хронічну стадію біль слабшає. Тазова клітковина нерівномірно потовщується, час від часу в прощупується через піхву вузлах виникає свердлячу біль. Матка відхилена в бік, зміщення шийки матки різко болючі. Хворі відзначають біль в крижах, що підсилюється при статевих зносинах; відзначаються функціональні розлади вегетативної нервової і серцево-судинної системи. Порушується менструальна функція.
Лікування параметриту залежить від стадії захворювання. На початку инфильтративной стадії рекомендується постільний режим, загальнозміцнююча терапія, кальцію хлорид, лід на низ живота, антибіотики, тобто лікування таке ж, як при гострому аднекситі.
В ексудативної фазі застосовують тепло на низ живота, зігріваючі компреси, світло- і електропроцедури, вагінальні тампони з гліцерином з додаванням йоду (5-10%) або з маззю Вишневського. При гнійному розплавленні клітковини основним лікуванням є своєчасне і раціональне розтин гнійника (кольпотомія).
Показання до оперативного лікування гнійного параметриту наступні: ремітуючий характер температури (зниження її вранці, підвищення вечорами), збільшення лейкоцитозу і особливо ШОЕ до 40 мм / год, поява флуктуації або тестоватойконсистенції в області інфільтрату в тих випадках, коли раніше консистенція була більш щільною.
Для уточнення діагнозу проводиться пробна пункція, гній є показанням до лікувальних пункція або до кольпотомію.
Застосування ранніх розрізів при щільних інфільтратах може привести до ускладнень: при наявності тромбів в судинах інфільтрату розріз його може привести до емболії; через щільність інфільтрату і порушення топографо-анатомічних співвідношень органів малого таза легко можна пошкодити сусідні органи.
Існують два основні методи розтину гнійників параметрия. вагінальний і брюшностеночного. Якщо гнійник прилягає безпосередньо до склепіння піхви, розтин його не представляє труднощів. Бічний гнійник розкривати небезпечніше через можливість пошкодження маткових судин і сечоводу. Перед операцією показана очисна клізма і катетеризація сечового міхура. Слизову шийки і склепіння обробляють спиртом і йодною настойкою. Шийку матки за допомогою кульових щипців зводять до передодня піхви і відводять до лона. При цьому добре оголюється задній звід піхви. Потім голкою роблять пункцію і по голці розкривають гнійник. В клітковину обережно вводять зімкнутий корнцанг, який просувається вперед строго паралельно задній поверхні матки. Проводячи корнцанг паралельно матці, хірург уникає пошкодження стінки прямої кишки. Корнцанг вводять в глиб інфільтрату, бранши його розкривають і розкритими виводять. Потім бранши замикають, знову вводять в глиб інфільтрату, розкривають і виводять. Так повторюється кілька разів. При цьому стежать, щоб вигин браншей був направлений в сторону матки. У порожнину гнійника вставляють дренажну гумову трубку, бажано з хрестовиною, яка добре утримує її в порожнині. Дренажна трубка повинна перебувати в гнійної порожнини 7-8 днів, через трубку промивають гнійник дезрастворе, вводять антибіотики. Під час перебування дренажу в гнійнику показаний постільний режим.
Розтин гнійників, розташованих в бічних або передньому склепінні піхви, може привести до поранення сечоводу, маткових судин або сечового міхура. Тому операцію в таких випадках повинен виконувати досвідчений фахівець.
Брюшностеночного шлях розтину гнійника застосовується при передньому і бічному параметрі, якщо гнійник виходить високо (за межі малого таза), - до пупартовой зв'язки. Іноді подібним методом користуються і при дренуванні глибоко розташованого бокового параметриту. Операцію проводять під загальним наркозом. На ділянці почервоніння шкіри і флуктуації під пупартовой зв'язкою (паралельно їй) проводять розріз шкіри і инфильтративной клітковини. Розріз повинен бути достатнім для хорошого відтоку гною і зручним для дренування. Пальцем проникають в порожнину абсцесу. Після спорожнення порожнину гнійника промивають перекисом водню, вводять антибіотики, дренують абсцес товстої гумової трубкою з бічними отворами на 7-8 днів. Важким є дренування при низькому бічному розташуванні абсцесу. При цій операції перетинають (під шкірою) надчревную поверхневу артерію з однойменної веною, нижню надчревную артерію з супроводжуючими її двома однойменними венами, розташовану під поперечною фасцією у медіального краю внутрішнього пахового кільця (вона проходить на палець медіальніше надчеревній поверхневої артерії, але в більш глибоких шарах ). Ці судини слід добре перев'язувати (особливо нижню надчревную артерію).
У випадках, коли верхівка гнійника знаходиться вище зовнішнього відділу пупартовой зв'язки, розріз починають назовні від середини пупартовой зв'язки у напрямку до передньо-верхньої ості клубової кістки. Розкривають шкіру, підшкірну клітковину, а потім апоневроз зовнішнього косого м'яза живота. У більшості випадків волокна внутрішнього косого м'яза живота вже гнійно розплавлені. Досить натиснути пальцем або кінцем зімкнутого затиску, щоб потрапити в порожнину гнійника. Якщо волокна внутрішнього косого м'яза живота цілі, то їх розсовують тупо. Довгою товстою голкою роблять пункцію порожнини гнійника і відсмоктують гній. За залишеної голці розкривають порожнину і дренують товстої гумової трубкою з бічними отворами, попередньо промивши порожнину перекисом водню або розчином фурациліну.
Якщо верхівка гнійника знаходиться під внутрішнім відділом пупартовой зв'язки, розріз виробляють паралельно цій зв'язці на один Пален, вище її і на два пальці вище пахової складки. Починають його від середини пупартовой зв'язки і ведуть вниз. Розкривають шкіру, підшкірну клітковину, апоневроз зовнішнього косого м'яза живота, тупо розсовують волокна внутрішнього косого м'яза. У глибині рани розріз проводять через поперечну фасцію. Гнійник дізнаються по своєрідною ригідності. Його пунктируют, розкривають по голці і дренують гумовою трубкою. Під час операції перетинають поверхневі надчеревні, нижні надчеревній і судини срамной артерій, які обов'язково повинні бути добре лігіровани. Іноді при розтині гнійника може бути розкрита очеревина, яку щоб уникнути перитоніту потрібно відразу ж вшити і надійно дренувати.
При передньому параметриті інфільтрат має плоску форму і розташовується безпосередньо під черевною стінкою. Перед розкриттям катетером випускають сечу з сечового міхура. Пункцію виробляють по середній лінії в місці найбільшого притуплення перкуторного звуку. Якщо виявляють гній, то розкривають по голці розрізом по Пфанненштилю. При ніздрюватому розташуванні гнійника пальцем руйнують перегородки, а потім його порожнину широко дренують. Через дренажну трубку вводять антибактеріальні препарати.
У ряді випадків, коли відзначається впертий перебіг параметриту, виникає необхідність виключити актиномікоз.
Розвивається актіномікотіческіе інфільтрат має ряд характерних особливостей - він щільний, малоболезненний, поширюється по клітковині. У ряді випадків інфільтрат замуровує всі органи малого тазу. Іноді виникають симптоми здавлення піхви, прямої кишки, сечоводів. Такі інфільтрати погано піддаються звичайній протизапальної терапії, легко нагнаиваются, мають тенденцію до розтину в сусідні органи (пряму кишку, сечовий міхур) з утворенням довго не загоюються свищів з гнійними виділеннями. Для диференціальної діагностики необхідно перш за все провести ретельне мікроскопічне дослідження гною, в якому виявляються друзи - колонії променистого гриба. При відсутності друз в мазках необхідно робити посів на поживні середовища для отримання культури актиноміцетів.
Певну роль у встановленні діагнозу актиномикоза грають алергічні реакції з актінолізатом і РСК. Вони специфічні і бувають позитивними в 80% випадків.
Лікування актиномікозу проводиться актінолізатом в поєднанні з антибіотиками.