мієлопроліферативні захворювання

глава 140
Мієлопроліферативні і мієлодиспластичні порушення

Порушення діяльності стовбурових клітин, які характеризуються автономної пролиферацией одного або більше паростків гемопоезу (еритроїдного, мієлоїдного, мегакариоцитарного) в кістковому мозку; результатом чого є надмірна кількість клітин в периферійній крові і, в деяких випадках, печінці і селезінці (екстрамедулярних гемопоез). Розрізняють чотири типи порушень.

Хронічний мієлоїдний (гранулоцитарний) лейкоз (ХМЛ)

Характеризується спленомегалией і лейкоцитозом (в типових випадках число лейкоцитів дорівнює 50 000-200 000) з широким спектром як попередників гранулоцитів, так і зрілих гранулоцитів в крові. Поєднується з характерною хромосомної аномалією (Філадельфійська хромосома, а 9; 22 транслокация). Розрізняють дві фази захворювання - хронічна, щодо безболісна, триває 2 3 роки, згодом переходить в владну фазу, що нагадує гострий лейкоз, зазвичай швидко завершується летальним результатом.

Лікування. У хронічній фазі терапія цитостатиками (бусульфан, гідроксімо-чевіна) і (або) інтерфероном може регулювати кількість гранулоцитів, однак не є радикальною; трансплантація кісткового мозку виліковує деяких хворих.

Polycythemia vera (істинна поліцитемія) - порушення, що виявляється надлишковим утворенням еритроїдних клітин і веде до підвищення гемоглобіну і гематокриту в крові. Надмірну продукцію лейкоцитів і тромбоцитів також спостерігають більш ніж у '/ 2 хворих. Збільшення еритроцитарної маси веде до підвищення обсягу та в'язкості крові.

Клінічні прояви свербіння, плетора особи, ретинальна венозна гіперемія, погіршення мозкового кровообігу (головний біль, шум у вухах, запаморочення, розлади зору, транзиторні ішемічні епізоди). Характерно прискорений розвиток атеросклеротичних та тромботичних захворювань (інсульт, інфаркт міокарда, ураження периферичних судин, не характерні тромбоз ме-зентеріальних і печінкових вен); кровотечі (носові, шлунково-кишковому тракті); спленомегалія У 75% хворих.

Діагноз встановлюють, виключаючи вторинні причини збільшення еритроцит-ної маси (хронічна гіпоксемія, надлишок карбоксигемоглобина, еритропоетин-продукують пухлини).

Лікування. Мета - зменшення еритроцитної маси до нормального рівня, зазвичай за допомогою повторних флеботомій, 32 Р-радіотерапії. У 20% хворих захворювання прогресує до миелофиброза, у 5% розвивається лейкоз (частіше у хворих, яких лікували алкилирующими препаратами; їх тривале застосування не рекомендують).

Миелофиброз (мієлоїдна метаплазія)

Фіброз кісткового мозку і екстрамедулярних гемопоез (мієлоїдна метаплазія), що вражають селезінку і печінку (спленомегалія у всіх випадках; гепатомегалія - ​​у половини хворих).

Клінічні прояви: збільшення частоти тромбозів, кровотеча не характерно.

Діагностика. Анемія зі змінами в мазках крові: атипові еритроцити (клітини «падаючої краплі», інші пойкілоціти, ядерні еритроїдних клітини, ба-зофільная пунктация, гігантські форми тромбоцитів). Біопсія кісткового мозку є визначальним тестом, фіброз кісткового мозку може бути зафіксований при фарбуванні на ретикулін. Може розвиватися остеосклероз (підвищення щільності кістки). Вторинні причини миелофиброза, які необхідно враховувати в диференціальної діагностики, включають метастази пухлин, туберкульоз, хвороба Педжета, хвороба Гоше.

Лікування підтримує, середній період виживання становить близько 4 років.

Есенціальний тронбоцітоз (тромбоцітенія)

Надмірна проліферація мегакариоцитов, яка веде до тромбоцитозу; кількість тромбоцитів більше 800 000 / мкл. Характерна вторинна (залізодефіцитна) анемія, яка розвивається в результаті крововтрати.

Клінічні прояви такі ж, як при polycythemia vera: рецидивні кровотечі і тромбоз.

Діагноз. В мазку крові спостерігають збільшення кількості тромбоцитів і аномальні їх форми (гігантські тромбоцити), необхідно виключити вторинні причини тромбоцитоза (гл. 138).

Лікування. Його мета - зниження кількості тромбоцитів (алкіліруюшіе кошти, гидроксимочевина, 32 Р). Гостре зменшення кількості тромбоцитів за допомогою тромбоцітаферез показано у хворих з періодично виникаючими важкими кровотечами. Застосування антитромбоцитарних засобів (аспірин, ДІПІ-рідамол) показано хворим з рецидивуючими тромбозами.

Гетерогенна група порушень у осіб старше 50 років, що характеризуються периферичними цитопеніями (одного або більше паростків гемопоезу) при наявності нормо або гіперцеллюлярного кісткового мозку і диспластичного дозрівання клітин кісткового мозку, одного або більше паростків; у 25-50% хворих захворювання прогресує в гострий мієлоїдний лейкоз (ГМЛ) (гл. 144), синдроми часто відносять до предлейкозе.

Лікування, після трансформації захворювання в гострий лейкоз, рідко буває успішним, на противагу лікуванню хворих на первинний ГМЛ.