мерехтіння передсердь
Найменування: Мерехтіння передсердь
мерехтіння передсердь
Мерехтіння передсердь (МП) - швидкий нерегулярний предсерд-ний ритм з частотою деполяризації передсердь 350-700 в 1 хв. Клінічна характеристика - миготлива аритмія.
Ревматичні пороки серця (до 48% всіх випадків МП)
ІХС (в межах 43%)
Тиреотоксичне серце (до 4,5%)
Кардіоміопатії (3%)
Артеріальна гіпертензія (9%)
алкогольна кардіопатія
Хронічні обструктивні захворювання легень
Інтоксикація серцевими глікозидами
ТЕЛА
Ідіопатичне МП (8%)
Комбінації етіологічних факторів. форми
Постійна форма
Тахісістоліческаяформа - МП з частотою активації шлуночків вище 90 в хв
Брадісістоліческая форма - МП з частотою активації шлуночків менше 60 в хв. Причини: подовження ефективного рефрактерного періоду передсердно-шлуночкового вузла і приєднання АВ блокади різного ступеня
Нормосістоліческая форма - МП з частотою активації шлуночків від 60 до 90 в хв
Пароксизмальна форма - від декількох хвилин до 2 тижнів
Пароксизми почастішання скорочень міокарда шлуночків при постійній формі миготливої аритмії
Мерехтіння передсердь при синдромі Вольфа-Паркінсона-Уайта.
Класифікація по ЕКГ-параметрам МП
Крупноволновая МП -амплітуда хвиль. / Гболее 0,5 мм, частота 350-450 в хв. Комплекси QRS неоднакові за формою
Мелковолновой МП - важко помітні хвилі, частота 600-700 в хв.
клінічна картина
При хронічній нормосістолія-чеський формі МП може бути відсутнім
При тахи- і брадисистолии варіює від помірної слабкості, почуття серцебиття, запаморочення і швидкої стомлюваності до важкої серцевої недостатності, нападів стенокардії, непритомності
Найбільш сильно виражені суб'єктивні відчуття при пароксизмальном (приступообразном) МП.
Диференціальний діагноз
Тріпотіння передсердь - менша частота, скорочення більш регулярні
Передсердна багатофокусного пароксизмальнатахікардія характеризується синхронної деполяризацией передсердь, але водіями ритму виступають два або більше ектопічних вогнища в передсердях, по черзі виробляють імпульси. Передсердні політопние тахікардії часто спостерігають при важких захворюваннях легенів, дигиталисной інтоксикації, ІХС, емболії легеневої артерії. Характерні мінливість зубця Р і неоднакові інтервали R-R. Лікування: пароксизмального МП Лікувальна тактика
Оцінка стану кровообігу
Проведення електроімпульсної терапії (ЕІТ) за невідкладними показниками
Лікарська терапія - при неефективності, відсутності термінових показань або необхідних умов для проведення ЕІТ.
електроімпульсна терапія
Показання - пароксизмальна форма МП з ознаками наростаючої серцевої недостатності, різким падінням артеріального тиску, набряком легенів
Методика проведення - див. Кардіоверсія
Прогноз - усунення МП починається в 90% випадків
ускладнення кардіоверсії
Тромбоемболія при тривалому пароксизмі МП (протягом тижня і більше) внаслідок утворення погано фіксованих внутрішньопередсердну тромбів - (нормалізаційні тромбоемболії)Перед фармакологічної або електричної кардіоверсії рекомендований 2-3-тижневий курс терапії антикоагулянтами з метою профілактики тромбоемболії
Черезстравохідна ехокардіографія, проведена до ЕІТ, дозволяє виключити тромб, розташований в вушку лівого передсердя (найбільш часта локалізація внутрішньопередсердну тромбів)
Асистолия передсердь - див. Додаток 1. Довідник термінів.
Лікарська терапія
Верапаміл: в / в - початковий болюс 0,075 мг / кг протягом 1-2 хв, повторний болюс 0,15 мг / кг через 15 хв (при потрібне будетсті), підтримуюча інфузія - 0,005 мг / кг / хв. При печінковій недостатності дозу зменшують в 2 р. Особливо показаний при супутніх обструктивних захворюваннях легенів. Можливий розвиток артеріальної ги-потёнзіі. Протипоказано поєднання з В-адреноблокатори при вираженій дисфункції лівого шлуночка.
Серцеві глікозиди показані при постійній формі МП, а також при МП зі зниженою систолічною функцією шлуночків; не показані при наявності ознак синдрому Вольфа- Паркінсона- Уайта.
Швидкий темп насичення
Відновлення синусового ритму відбувається у 85% в середньому через 4 ч від початку лікування
При розвитку інтоксикації серцевими глікозидами - р-р калію хлориду в / в крапельно Див. Інтоксикація серцевими глікозидами.
Середній темп насичення
Внутрішньовеннаінфузія 1 мл 0,025% р-ра дигоксину (або 1 мл 0,025% р-ра строфантину) і 20 мл 4% розчину калію хлориду в 150 мл 5% розчину глюкози зі швидкістю 30 крапель / хв кожен день. Синусовий ритм відновлюється на 1-7сут
При лікуванні слід визначати ЧСС і дефіцит пульсу перед призначенням чергової дози продукту і кожен день дослідити ЕКГ.
В-адреноблокатори, наприклад, пропранолол (анаприлін) в навантажувальної дозі 0,03 мг / кг в / в або есмолол 500 мкг / кг; підтримуюча доза - 50-200 мкг / кг / хв.
Після зниження ЧСС до нормальних величин ймовірно несподіване відновлення синусового ритму, якщо цього не відбувається, призначають хінідин всередину (див. Екстрасистолія) або вирішують питання про проведення ЕІТ.
Ефективно поєднання хінідину по 200 мг всередину 3-4 р / сут з верапамілом по 40-80 мг всередину 3-4 р / сут. Синусовий ритм відновлюється у 85% хворих на 3-11 день.
При лікарської терапії вірогідний розвиток брадикар-дии, що приводить до потрібне будетсті постійною електрокар-діостімуляціі.
Профілактика рецидивів МП
Підбір доз антиаритмічних продуктів (аміодарон, хінідин, новокаїнамід, етацизин, пропафенон і ін.) З контролем показників гемодинаміки та ЕКГ. Тривалий прийом антиаритмічних продуктів, особливо 1с підкласу (флекаїнід, ейкаінід і ін.), Для профілактики мерехтіння передсердь підвищує летальність (див. Аритмії серця)
Лікування основного захворювання
Усунення чинників, що провокують аритмію: психоемоційне напруження, втома, стреси, алкоголь, каву, чай, куріння, гипокалие-мія, вісцеро-кардіальні рефлекси при захворюваннях органів черевної порожнини, анемія, гіпоксемія і ін.
Лікування: постійної форми
Протипоказання до відновлення синусового ритму
Тривалість МП більше 1 року - нестійкий ефект кардіоверсії не виправдовує ризику її проведення
Атриомегалия і кардіомегалія (мітральний порок, ДИЛАТАЦІЙНА-ва кардіоміопатія, аневризма лівого шлуночка) - кар-діоверсію проводять тільки за невідкладними показниками
Миготлива брадиаритмия - надалі усунення МП часто виявляють синдром слабкості синусового вузла
Тромбоемболії в анамнезі і присутність тромбів в передсерді.
При стійкої тривалої нормосістоліческую формі МП антиаритмічні продукти не застосовують.
При тахисистолической формі МП показані
верапаміл
анаприлин
дигоксин
Профілактика тромбоемболічних ускладнень - тривалий прийом антикоагулянтів, наприклад, фенилина. Хірургічне лікування МП використовують при виражених клінічних проявах і неефективності лікарської терапії
Альтернативний метод - радіочастотна зондовая деструкція предсердно-желудочкового вузла з імплантацією постійного кардіостимулятора
Імплантація передсердних дефібриляторів, автоматично реєструючих і усувають напади МП за допомогою генерації електричного імпульсу.
ускладнення
Інсульт в результаті емболії (кардіогенний емболіческій інсульт)
Емболія периферичних артерій
Кровоточивість при терапії антикоагулянтами. Перебіг і прогноз
Ризик інсульту невеликий при тривалій терапії антикоагулянтами
МП збільшує ризик летального результату від серцево-судинних захворювань. Синонім. Фібриляція передсердь Див. Також Тріпотіння передсердь
скорочення
МП - мерехтіння передсердь
ЕІТ - електроімпульсна терапія МКБ. 148 Фибрилляция і тріпотіння передсердь