Лікування стабільної стенокардії напруги
Головна »Кардіологія» Лікування стабільної стенокардії напруги
Цілі лікування стабільної стенокардії напруги - поліпшення прогнозу (профілактика інфаркту міокарда і раптової серцевої смерті) і зменшення вираженості (усунення) симптомів захворювання. Для досягнення цих цілей застосовують немедикаментозні, медикаментозні (лікарські) і хірургічні методи лікування. Немедикаментозне лікування має на увазі вплив на фактори ризику ІХС: дієтичні заходи з метою зменшення дисліпідемії та зниження маси тіла, припинення куріння, достатня фізична активність при відсутності протипоказань (докладніше див. "Профілактика ІХС"). Крім того, необхідні нормалізація рівня АТ і корекція порушень вуглеводного обміну. Для зменшення (усунення) симптомів стабільної стенокардії напруги застосовують три основні групи препаратів: нітрати, бета-адреноблокатори та блокатори повільних кальцієвих каналів. Додатково призначають антиагреганти.
При введенні нітратів відбувається системна веноділатаціі, яка веде до зменшення припливу крові до серця (зменшення переднавантаження), зниження тиску в камерах серця і зменшенню напруги міокарда. Це сприяє поліпшенню кровотоку в страждають від ішемії в першу чергу субендокардіальних шарах міокарда. Нітрати також викликають зниження артеріального тиску, зменшують опір току крові і навантаження поста. Крім того, має значення розширення великих вінцевих артерій і збільшення колатерального кровотоку. Дія нітратів опосередковано збільшенням кількості в ендотелії оксиду азоту (N0), активацією гуанілатциклази, підвищенням вмісту циклічного гуанозинмонофосфату, зменшенням внутрішньоклітинного вмісту іонів кальцію в гладких м'язах (в першу чергу в судинах). Цю групу препаратів поділяють на нітрати короткої дії (нітрогліцерин) і нітрати пролонгованої дії (ізосорбід динітрат і ізосорбід мононітрат).
- Для купірування нападу стенокардії застосовують нітрогліцерин. Таблетовані форми призначають сублінгвально в дозі 0,3-0,6 мг. Крім таблетованих, існують також аерозольні форми (спрей), які застосовують в дозі 0,4 мг також сублінгвально. Нітрати короткої дії купируют біль через 1-5 хв. Повторні дози нітрогліцерину для купірування нападу стенокардії можна використовувати з п'ятихвилинним інтервалом. Слід пам'ятати, що нітрогліцерин в таблетках для сублінгвального застосування втрачає активність через 2 міс з моменту відкриття пробірки в зв'язку з летючість нітрогліцерину, тому необхідна регулярна заміна препарату.
- Для попередження нападів стенокардії, що виникають частіше 1 разу на тиждень, використовують нітрати тривалої дії (ізосорбід динітрат і ізосорбід мононітрат).
- Побічні дії нітратів: головний біль у зв'язку з дилатацією вен мозку, тахікардія, артеріальна гіпотензія, шум у вухах, нудота, блювота, синдром відміни (почастішання нападів стенокардії після різкої відміни нітратів).
- Протипоказання до застосування нітратів. Абсолютні протипоказання: артеріальна гіпотензія і гіповолемія (АТ нижче 100/60 мм рт. Ст. Центральний венозний тиск нижче 4 мм рт. Ст.), Шок, лівошлуночкова недостатність з низьким кінцевим діастолічним тиском в лівому шлуночку, інфаркт міокарда правого шлуночка, тампонада серця , підвищена чутливість до препарату. Відносні протипоказання: підвищений внутрішньочерепний тиск (ВЧД), схильність до ортостатичної гіпотензії, гіпертрофічна кардіоміопатія, виражений стеноз гирла аорти, виражений стеноз мітрального отвору, закритокутова глаукома.
- Толерантність до нітратів (втрата чутливості, звикання). Регулярне щоденне застосування нітратів протягом 1-2 тижнів і більше може привести до зменшення або зникнення антиангінального ефекту. Причиною появи толерантності до нітратів вважають зменшення утворення оксиду азоту, прискорення його інактивації через підвищення активності фосфодіестераз і підвищення освіти ендотеліну-1, який надає судинозвужувальну дію. Основним способом профілактики толерантності до нітратів тривалого ефекту, виходячи з механізму їх дії, є асиметричне (ексцентричне) призначення нітратів (наприклад, в 8 годин ранку і 15 год дня изосорбида динитрат або тільки в 8 годин ранку изосорбида мононитрат). Таким чином забезпечують безнітратний період тривалістю більше 6-8 ч для відновлення чутливості гладком'язових клітин судинної стінки до дії нітратів. Як правило, безнітратний період рекомендують пацієнтам на час мінімальної фізичної активності та мінімальної кількості больових нападів (в кожному випадку індивідуально). З інших прийомів профілактики толерантності до нітратів використовується призначення донаторів сульфгідрильних груп (ацетилцистеїн, метіонін), інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) (каптоприл та ін.), Блокаторів рецепторів ангіотензину II, діуретиків, гидралазина, однак частота появи толерантності до нітратів на тлі їх застосування зменшується в незначній мірі.
Молсидомін
Близьким за дією до нітратів вважають препарат молсидомін (нітросодержащіе вазодилататор). Після всмоктування молсидомін перетворюється в активну речовину, що перетворює в оксид азоту, що в кінцевому рахунку призводить до розслаблення гладких м'язів судин. Молсидомін застосовують в дозі 2-4 мг 2-3 рази на добу або 8 мг 1-2 рази на добу (пролонговані форми). Протипоказання і побічні ефекти молсидоміну ті ж, що і нітратів.
бета-адреноблокатори
Антиангінальний ефект бета-блокаторів обумовлений зниженням потреби міокарда в кисні внаслідок уражень ЧСС і зменшення скоротливості міокарда. Крім того, при урежении ритму серця виникає подовження часу діастолічного розслаблення міокарда, що також дає антиангінальний ефект через збільшення тривалості кровонаповнення вінцевих судин в діастолу. Для лікування стенокардії застосовують як селективні бета 1 адреноблокатори (діють переважно на бета1-адренорецептори серця), так і неселективні бета-адреноблокатори (діють на бета1- і бета2-адренорецептори). З неселективних бета-блокаторів для лікування стенокардії використовують пропрій-нолол в дозі 10-40 мг 4 рази на добу, надолол в дозі 20-160 мг 1 раз на добу. З кардіоселективних бета-блокаторів застосовують атенолол в дозі 25-200 мг на добу, метопролол 25-200 мг на добу (в 2-3 прийоми), бетаксолол (10-20 мг 1 раз на добу), бісопролол (5-20 мг 1 раз на добу). Останнім часом стали використовувати бета-адреноблокатори, викликають розширення периферичних судин (наприклад, карведилол).
- Побічні ефекти бета-блокаторів: брадикардія, блокади серця, бронхоспазм, артеріальна гіпотензія, порушення вуглеводного і ліпід-ного обміну, запаморочення, порушення сну, втома, депресія, зниження працездатності, погіршення пам'яті, статева дисфункція, синдром відміни.
- Протипоказання до призначення бета-блокаторів: синусова брадикардія, атріовентрикулярна (АВ) блокада, синоатріальна блокада, артеріальна гіпотензія, виражена серцева недостатність, бронхообструктивні захворювання, цукровий діабет, гіперліпідемія, кульгавість, синдром Рейно, еректильна дисфункція, психогенна депресія.
Блокатори повільних кальцієвих каналів
Антиангінальний ефект блокаторів повільних кальцієвих каналів полягає в помірній вазодилатації (в тому числі і вінцевих артерій), зниженні потреби міокарда в кисні (у представників підгруп верапамілу і дилтіазему). Більш детально механізм дії викладено в розділі 4 "Артеріальні гіпертензії". Тривало діючий (ретардированной) ніфедипін для лікування стенокардії використовують в дозі 30-90 мг 1 раз на добу, верапаміл - 80-120 мг 2-3 рази на добу, дилтіазем - 30-90 мг 2-3 рази на добу.
комбіноване лікування
При неефективності монотерапії препаратами трьох зазначених груп необхідно їх комбіноване застосування: нітрати з бета-адреноблокаторами, нітрати з блокаторами повільних кальцієвих каналів, бета-адреноблокатори з блокаторами повільних кальцієвих каналів дигідропіридинового ряду (ніфедипін). Призначення препаратів трьох різних груп не завжди призводить до посилення антиангінального ефекту.