Лікування переломів човноподібної кістки - кісток зап’ястя

Лікування переломів човноподібної кістки - кісток зап'ястя. терміни непрацездатності

Зміщенняуламків при переломах човноподібної кістки зазвичай не буває. Однак деякий, хоча не різко виражений, диастаз між ними спостерігається постійно. Тому основним завданням на першому етапі лікування переломів човноподібної кістки є створення якомога більш щільного контакту між уламками. Це особливо важливо тому, що при наявності перелому дистальний уламок втягується в руху другого ряду кісток зап'ястя, а проксимальний уламок - в руху першого ряду. Виходять як би самостійні рухи обох уламків, що не може сприяти швидкому і досконалого зрощенню.

Внаслідок відсутності зсувів репозицію робити не доводиться. Тому основою лікування є іммобілізація в найбільш вигідному для тісного контакту відламків положенні на термін, достатній для утворення кісткового зрощення.

Крім того, оскільки до бугристости прикріплюється дуже міцна бічна зв'язка, ульнарная відведення викличе її напруга, а разом з ним і обертання дистального уламка з відхиленням його в променеву сторону. Навпаки, радіальне відведення кисті наближає відламки один до одного, створюючи необхідний в цих випадках щільне зіткнення їх. Думка Белера про те, що при радіальному відведенні зменшується сила стиснення пальців у кулак справедливо, але не повинно прийматися до уваги, бо після припинення фіксації не потрібно майже ніяких зусиль для відновлення функціонального стану кисті.

Отже, є всі підстави вважати. що необхідна фіксація кисті в положенні радіального відведення, найбільш забезпечує щільне зіткнення уламків.

Що стосується другого питання - про тривалість іммобілізації, то існує три думки на цей рахунок:
1) зовсім не іммобілізовивать кінцівку, а відразу починати функціональну терапію;
2) фіксувати кисть і передпліччя на дві-три тижні і
3) накладати гіпсову пов'язку на тривалий час (на три-чотири місяці) до настання рентгенографически вираженою консолідації.

Для вирішення цього питання необхідно врахувати, що кісткове зрощення при переломах кісток зап'ястя, особливо човноподібної кістки, відбувається значно повільніше, ніж при переломах інших кісток скелета. Необхідно також мати на увазі, що при несращен-них переломах човноподібної кістки завжди є функціональна недостатність кисті, що значно знижує працездатність. Той, хто бачив таких хворих, знає, як часто навіть тривале лікування виявляється безуспішним, хворих по кілька разів виписують на роботу, знову звільняють і часом звинувачують у симуляції.

Насправді ж з функціональної точки зору стан цих хворих є важким, що вимагає оперативного лікування, яке також далеко не завжди призводить до гарних результатів. Ці обставини беззастережно вирішують питання на користь тривалої іммобілізації, тим більше, що наявний досвід підтверджує можливість повного кісткового зрощення в більшості випадків при правильному положенні кисті, що забезпечує хорошу адаптацію відламків.

Є підстави вважати, що несращіваніе переломів човноподібної кістки, незважаючи на тривалу іммобілізацію, пояснюється саме неправильним положенням кисті в період фіксації, а саме відсутністю невеликий тильній флексії і радіального відведення.

Для додання кисті радіального відведення і невеликий тильній флексії необхідно провести місцеву анестезію. Голку вводять збоку, негайно під верхівкою шиловидного відростка променя, при невеликому ліктьовому відхиленні пензля. Це положення забезпечує певний рівень зяяння щілини між уламками, внаслідок чого площині зламу омиваються розчином новокаїну. Потім кисті надається положення радіального відведення і невеликого тильного згинання, після чого положення уламків перевіряють рентгеноскопіческі і накладають циркулярну гіпсову пов'язку на передпліччя і кисть до основи пальців. Основну фалангу великого пальця фіксують в положенні відведення.

Фіксація триває не менше 8 тижнів. Після цього пов'язку видаляють, проводять рентгенографію і, якщо щілину між уламками ще визначається, знову накладають гіпсову пов'язку в такому ж положенні ще на місяць. Під весь час фіксації хворий повинен рухати пальцями і виконувати постраждалої рукою легку роботу. У переважній більшості випадків свіжих переломів зрощення настає.

Після зняття пов'язки приступають до функціональної терапії, причому потрібно мати на увазі, що застосування місцевого тепла є протипоказаним, оскільки негативно впливає на освіту мозолі. Тому основними методами терапії в цей період є лікувальна гімнастика і масаж передпліччя, кисті і пальців. Працездатність в осіб фізичної праці відновлюється через 4-5 місяців, а у інших - через 3,5-4 місяці.

При розпізнаванні і лікуванні хворих зі свіжими переломами човноподібної кістки потрібно пам'ятати про можливість остеохондродістрофіческого поразки. У таких випадках при наявності перелому (швидше за вже патологічного) лікування повинно бути таким же. Якщо ж зрощення не настає, то хворих слід направляти в стаціонар для оперативного лікування.

Оперативному лікуванню підлягають і хворі, у яких не настав зрощення після консервативного лікування при наявності вираженої функціональної недостатності кисті.

Характер оперативного втручання залежить від величини уламків. Якщо площину зламу розташована посередині човноподібної кістки, тобто якщо обидва уламка приблизно однакові за величиною, тоді слід застосовувати остеосинтез кісткової платівкою. Якщо ж один з уламків виявляється дуже маленьким, то його краще видалити. І та і інша операції проводяться з зовнішньо-бічного розрізу, розташованого в анатомічної табакерці.

Після розсічення шкіри з підлеглими тканинами тупим гачком розводять сухожилля: довгогорозгинача великого пальця в тильну сторону, а довгою м'язи, що відводить великий палець і короткого розгинача великого пальця - в велярний сторону. Після поздовжнього розсічення суглобової капсули виявляють зовнішній край човноподібної кістки. Потім тонким свердлом просвердлюють канал в обох уламка і роблять рентгенографію. Відповідно до отриманих даних або просувають свердло, або відтягують його з тим, щоб кінець точно підійшов до краю проксимального уламка. Біля входу в кістку на свердла зав'язують тонку шовкову нитку.

Вийнявши свердло, визначають довжину кісткового трансплантата, який повинен мати форму сірники і загостреним кінцем забивають його в утворений канал. Останні удари молотка (через металевий провідник) виробляють після надання кисті невеликий тильній флексії і радіального відхилення. У такому положенні після пошарового зашивання рани (шкіру потрібно шити кетгутом) накладають циркулярну гіпсову пов'язку на передпліччя і кисть до основи пальців. Перший палець фіксують у відведеному положенні. Тривалість фіксації повинна бути не менше трьох місяців.

З такого ж розрізу проводять видалення маленького дистального уламка. Після операції кисть фіксують в строго функціональному положенні протягом 3-4 тижнів, після чого гіпсову пов'язку видаляють і призначають енергійну функціональну терапію.

У випадках, коли проксимальний уламок виявляється маленьким, видалення його проводити не слід, так як досвід показує, що після операції порівняно швидко розвивається деформуючий артроз з різко вираженим больовим синдромом і вираженою функціональною недостатністю. Значно кращі результати виходять від енергійної функціональної терапії, що включає і рано-грязелікування.