Лікування отруєнь оцтовою есенцією

Лікування отруєнь оцтовою есенцією включає заходи, спрямовані на швидке видалення прижигающего речовини з шлунково-кишкового тракту і корекцію порушень систем і органів, які розвиваються при опікової хвороби.

На догоспітальному етапі на місці події проводять промивання шлунка за допомогою товстого зонда, змащеного вазеліновим маслом, 8-10 л холодної води. Перед промиванням вводять під шкіру 1 мл 2% розчину промедолу, 2 мл 2% розчину папаверину, 1 мл 0,1% розчину атропіну з метою зменшення больового фактора і зняття спазму.

Проведення цієї процедури найбільш ефективно в перші 6 годин після прийому есенції, в подальшому ефективність значно знижується в зв'язку з завершенням резорбції цього препарату; а по закінченні 12 год промивання шлунка недоцільно. У перші 12 годин після отруєння промивання шлунка є абсолютно безпечною процедурою і не має яких-небудь протипоказань.

При вираженому опіку і набряку слизової оболонки глотки і стравоходу для проведення зонда може бути використаний жорсткий направитель (наприклад, буж), який попередньо вводять в зонд, а після його проведення в шлунок витягають. Наявність крові в промивних водах не є протипоказанням для подальшого промивання шлунка.

При отруєнні прижигающими рідинами беззон-довое промивання шлунка з штучним викликанням акта блювоти є вкрай небезпечним, оскільки повторне проходження кислоти по стравоходу підсилює ступінь його опіку. Крім того, при цьому існує небезпека аспірації припікати рідини і розвиток важкого опіку дихальних шляхів.

Застосування розчину бікарбонату натрію з метою нейтралізації оцтової есенції неприпустимо, тому що викликає гостре розширення шлунка утворюються вуглекислим газом і посилення кровотечі. Як нейтралізуючого засобу може бути використана палена магнезія або альмагель з наступним промиванням шлунка.

Лікування больового синдрому включає введення наркотиків (морфін, промедол, омнопон) по 1 мл 3 4 рази на добу, холінолітиків: атропіну-1 мл 0,1% розчину, папаверину - 2 мл 2% розчину, плати-філліна- 1 мл 0 , 2% розчину підшкірно 6-8 разів на добу, глюкозо-новокаїнової суміші (500 мл 5% розчину глюкози, 50 мл 2% розчину новокаїну) 2-3 рази на добу. Новокаїн пролонгує дію наркотичних препаратів. Виражений седативний ефект надає введення в ВШУ 1 мл 0,5% розчину галоперідо-ла в поєднанні з наркотиками (омнопон або ПРОМЕД-лом-1 мл) або нейролептаналиезія - 0,1 мг фентанілу і 5 мг дроперидола 2-3 рази на добу в розведенні в 20 мл 5-40% розчину глюкози. Всередину показаний прийом альмагеля А (з анестезином).

При лікуванні екзотоксіческом шоку одним з провідних компонентів є інфузійна терапія, яка проводиться під контролем основних гемодіна-вів показників - центрального об'єму крові, ударного індексу, серцевого індексу, ЦВД. У вену вводять колоїдні плазмозаменяющіе розчини: поліглю-кін, реополіглкжін, а також гіпертонічний (10- 15%) розчин глюкози з інсуліном, які сприяють підвищенню колоїдно-осмотичного внутрісо-судистую тиску і перешкоджають екстравазації рідини.

Особлива увага приділяється усуненню метаболічних порушень. Нейтралізація чинників ацидозу здійснюється за допомогою ощелачивания плазми. Для цього використовується 4% розчин бікарбонату натрію, кількість якого в резорбтивной фазі отруєння розраховують за формулою: маса тіла BE. У період елімінації і в соматогенних фазу кількість коригуючого розчину розраховують за формулою Аструпа: Маса тіла X BE 2

Обсяг інфузійної терапії визначається тяжкістю розладів гемодинаміки і в кожному конкретному випадку за рівнем відновлення гемодинамічних параметрів, величиною гематокриту. Хворим з декомпенсі-ванням шоком швидко струменево вводять колоїдні розчини під тиском 100 мм рт. ст. (З використанням спеціального насоса). Інтенсивне введення рідини продовжують до підвищення гемодинамічних показників на 45-50% в порівнянні з вихідним рівнем, потім переходять на крапельне вливання розчинів. Кількість введеної рідини становить від 3-5 до 10- 15 л на добу. При відновленні показників центральної гемодинаміки і підвищеному загальному периферичному опорі судин призначають нейроплегики (фентаніл з дроперидол) і новокаїн, що володіє вираженим гангліоблокірующім і адренолитическим дією. Виражену гіпотонію ліквідують введенням глюкокортикоїдів (преднізолон до 1-1,5 г на добу).

Лікування гемолізу здійснюється введенням гіпертонічного (10-20%) розчину глюкози і 4% розчину бікарбонату натрію, що усуває явища ацидозу. Для виведення вільного гемоглобіну проводять форсований діурез з використанням сечовини, манітолу (1-2 г на 1 кг маси тіла) або фуро-Семида (при гемолізі легкого ступеня 60-80 мг, середньої тяжкості 100-120 мг, при важкому гемолізі - більше 200 мг одномоментно). Форсований діурез проводиться тільки після усунення виражених гемодинамічних розладів. При важкому гемолізі, як правило, має місце при вираженому екзотоксіческом шоці, показано проведення трансумбілікальной інфузійної терапії. Застосування даного методу введення лікарських препаратів найбільш надійно коригує розлади гепатопортальной гемоциркуляции і патологічне депонування крові в судинах портальної системи при екзотоксіческом шоці, а також є ефективним профілактичним лікувальним заходом токсичної гепатопатии.

Використовують наступні лікарські препарати: гідрокарбонат натрію - до 500 мл 4% розчину, який при ранніх термінах введення здійснює безпосередню нейтралізацію водневих іонів в системі крові, перешкоджаючи їх проникненню в печінку; 5- 10% розчин глюкози - 400-800 мл; реополіглюкін - 400-800 мл; при схильності до зниження артеріального тиску - поліглюкін; гемодез; еуфілін, гормони, гепарин; вітаміни групи В, глутамінова кислота, кокарбоксилаза. Загальна кількість рідини, що вводиться коливається від 1000 мл на добу при компенсованому екзотоксіческом шоці до 2500-3000 мл при декомпен-сірованном шоці. Внутріпортальная інфузійна терапія триває від декількох годин до 7-14 діб в середньому: при компенсованому екзотоксіческом шоке- 10-12 год, при декомпенсованому шоці-1 2 сут, при гепатопатии середньої тяжкості - 3-5 діб, при важкої гепатопатіі- 10- 14 діб.

Лікування токсичної коагулопатії здійснюється із застосуванням антикоагулянту прямої дії гепарину. Гепарин доцільно використовувати ще до розвитку вираженого синдрому токсичного коагулопатии.

При встановленні діагнозу токсичної коагулопатії I стадії (гіперкоагуляція) лікування гепарином проводять під контролем визначення часу згортання крові перед кожною ін'єкцією, у II (гіпокоагуляція) і III (фібриноліз) стадії - під контролем визначення вмісту фібриногену і підрахунку числа тромбоцитів кожні 4 год до моменту, коли ці показники почнуть підвищуватися. Надалі щодня в період усього лікування гепарином необхідно робити розгорнуту коагулограму.

Своєчасне проведення заходів, спрямованих на корекцію гемодинамічних розладів. припинення гемолізу і виведення гемоглобінових шлаків, усунення ацидозу і лікування токсичної коагулопатії є основою попередження важкого ураження нирок.

При розвитку олігурії стимуляція діурезу проводиться введенням еуфіліну (10-20 мл 2,4% розчину) в вену і папаверину (5 мл 2% розчину) в м'яз, а також діуретиків-10-20% розчину манітолу з розрахунку 1 г на 1 кг маси тіла або фуросеміду до 250 мг внутрішньовенно.

Застосування зазначених препаратів позитивно впливає на самому ранньому періоді гострої ниркової недостатності (у 1-2-е добу). Надалі прогресування процесу в нирках, наростання азотемії змушує вдаватися до екстракорпоральним методам діалізу і симптоматичної терапії, загальноприйнятою для подібних ускладнень.

Лікування опіків травного тракту включає призначення антибіотиків (пеніцилін - по 1 000000 ОД 6-8 разів на добу, біоміцин - 1-2 г на добу), спазмолітиків (0,1% розчину атропіну, 2% розчину папаверину, 0,2% розчину платифиллина по 1 мл 4-6 разів на добу).

Для місцевого лікування всередину призначають мікстуру - через кожну годину по 20 мл (10% емульсії соняшникової олії 200 мл, биомицина 2 мл, анестезину 2 мл) і альмагель. Тривалість лікування визначається тяжкістю опіку: при легкому опіку і середньої тяжкості - 10-20 днів, при важкому - не менше 30 днів. Зазначений курс лікування повинен бути проведений в умовах стаціонару, в подальшому лікування може бути продовжено в амбулаторних умовах: при легкому опіку - до 3 тижнів, при опіку середньої тяжкості -до 1 міс, при важкому опіку - до 2 міс.

Хворі з тяжкими опіками, ускладненими хронічним коррозівного езофагітом і гастритом, потребують тривалої гормонотерапії (до 1 року) в поєднанні з введенням антибіотиків для профілактики рубцевих звужень травного тракту. При наявності тривало не загоюються виразок в комплекс лікування може бути включена гіпербаричнаоксигенація, яка сприяє більш швидкій епітелізації виразкової поверхні.

При наявності рубцевих звужень стравоходу основним методом консервативного лікування є бужірова-ня. Незважаючи на велику історію і значна кількість різних способів, бужірованіе- не завжди проста для виконання і безпечна процедура. Частота перфорацій стравоходу при бужування рубцевих звужень коливається від 2 до 25%. Від 20 до 50% хворих з перфорацією стравоходу вмирають від медіастиніту або інших ускладнень. В даний час велике визнання придбав метод бужирования звужень стравоходу порожніми бужами по сталевій струні з пружинним провідником. Принцип методики полягає в тому, що через звужену ділянку стравоходу в шлунок проводять сталеву струну з м'якою пружинкою на кінці. Завдяки наявності на кінці струни пружинки-провідника остання може бути легко і без травми стравоходу проведена через канал в його звуженої частини. Як тільки струна проведена через звуження в шлунок, на неї насаджують порожнистий буж і виробляють бужування стравоходу. Дзьоб бужа не може пошкодити стінки стравоходу або шлунка, так що цьому перешкоджає сталева струна. При цій методиці бужирования стравоходу максимальний ефект (т. Е. Проведення бужей № 36-38) досягається за 1-2, рідко за 3 сеанси. Оскільки форсована дилатація рубцевих стриктур стравоходу - хвороблива процедура, перші 1-2 бужирования проводять під наркозом, з езофагоскопією. При проведенні даної процедури протягом 3-10 днів призначають протизапальне лікування. В подальшому проводять підтримує профілактичне бужування від 3 до 10 разів з інтервалами від 1 тижня до місяця, в окремих випадках до 2-3 міс. Стійкий клінічний ефект досягається у 77% хворих. Якщо стійкий клінічний ефект не досягнуто протягом 2 років, показано оперативне лікування. В іншому випадку велика небезпека малігнізації стриктури.

Раннє первинне кровотеча в спеціальній терапії не потребує, так як у зв'язку з розвитком гіперкоагуляції воно швидко припиняється. Лікування ранніх вторинних кровотеч ведеться за двома напрямками: посилення гемостазу в місці кровотечі і одночасне пригнічення загальної внутрішньосудинної коагуляції з використанням гепарину. Найкращим місцевим гемостатическим ефектом володіє локальна гіпотермія стравоходу і шлунка. Вона зменшує кровотік по судинах шлунка на 67%, сприяє агрегації формених елементів, локально зменшує фібрінолі-тичну активність. Все це створює сприятливі умови для місцевого тромбоутворення. Для локальної гіпотермії використовують апарат АГЖ-2 і спеціальні зонди.

Введення гепарину можна починати тільки за умови локальної зупинки кровотечі. Локальна гіпертермія шлунка неефективна при розвитку у хворого афібріногенеміі. У цих випадках для зупинки кровотечі можна вдатися до заморожування слизової оболонки шлунка.

При пізніх кровотечах гепаринотерапия протипоказана. У цих випадках локальна гіпотермія шлунка менш ефективна. Крім того, проводиться звичайна гемостатическая терапія: голод, дробове переливання крові, плазми, фібриногену, введення хлориду кальцію та ін.

Хірургічні методи лікування при ранніх кровотечах не показані внаслідок важких післяопераційних ускладнень (перитоніт, пневмонія та ін.). Вони рекомендуються для застосування в більш пізньому періоді захворювання (3-4 тижнів) для лікування труднокупіруемой пізніх кровотеч.

При хімічному опіку верхніх дихальних шляхів, що проявляється синдромом «механічної асфіксії», показана трахеостомія. Після трахеостомии необхідно проводити активну аспірацію секрету з трахеї і великих бронхів стерильними катетерами Тимана, промивання дихальних шляхів 1% розчином бікарбонату натрію з антибіотиками.

Для лікування пневмоній використовується крапельне введення 10000000-20 000 000 ОД пеніциліну на добу з додаванням 10 000-15 000 ОД гепарину. Необхідно використовувати комбінацію різних антибіотиків.

Одним з найважливіших моментів в комплексному лікуванні є дієтичне харчування. На підставі даних ендоскопічного дослідження дієтотерапія проводиться з урахуванням ступеня хімічного опіку шлунка і стадії запального процесу. Небажані наслідки може надати як занадто раннє розширення раціону харчування, так і занадто тривалий його обмеження.

При легкому опіку в перший тиждень призначають дієту 1а по Певзнером, в подальшому протягом 2 тижнів-дієту 1. При опіку шлунка середньої тяжкості перші 2 тижні показана дієта 1а, в третю-1б, після виписки (на 15-20-й день) -дієта 1 на 2 -3 тижнів. У хворих з важким опіком в перші дні зазвичай акт ковтання порушений, в зв'язку з чим вони повинні отримувати парентеральне або ентеральне зондове харчування. Як тільки відновлюється акт ковтання, хворим на 5-7 днів призначають індивідуальну дієту: молоко, вершки, яйця всмятку, кисіль, желе, морозиво, потім переводять їх на дієту 1а на 2-3 тижнів, потім на дієту 1б (1 - 2 тижнів ). Згодом дієту 1 призначають на тривалий термін в залежності від перебігу хронічного гастриту. Так як дієти 1а, 1б, 1 не можуть забезпечити підвищену потребу хворих в білках, у всіх випадках раціон заповнюється повноцінними білками (яйця всмятку, сир, відварене м'ясо). Крім дієтотерапії, для лікування коррозівного гастриту призначають вітамін А.

Хронічні отруєння оцтовою кислотою спостерігалися в минулому, коли для боротьби з надмірною масою тіла оцет вживали систематично всередину протягом тривалого часу в значних кількостях. Це вело до різкого виснаження організму внаслідок розвитку хронічного запалення шлунка, що супроводжується кахексією, вираженою астенією.

Лужників Є. А. Клінічна токсикологія, 1982