Клінічні синдроми розладів сечовипускання і принципи їх лікування
При виділенні клінічних синдромів основне значення надається тонусу детрузора і сфінктера і їх взаємин. Тонус детрузора або силу його скорочення вимірюють за приростом внутріпузирного тиску у відповідь на введення завжди постійної кількості рідини - 50 мл, якщо цей приріст становить 103 ± 13 мм водн. ст. тонус детрузора сечового міхура вважається нормальним, при меншому прирості - зниженим, при більшому - підвищеним. Нормальними показниками сфінктерометріі вважаються 70-110 мм рт.ст.
Клінічні синдроми
Виділяють безліч клінічних синдромів розладів сечовипускання в залежності від провідникового або сегментарного типів дисфункції сечового міхура.
При провідникової типі розлади можуть бути атонічний, гіпотонічний, нормотоніческій синдроми, синдром гіпертонії детрузора і сфінктера, синдроми переважної гіпертонії детрузора і переважної гіпертонії сфінктера.
При сегментарному типі розладу - атонічний і нормотоніческій синдроми, гіпотонія детрузора і сфінктера, переважна гіпотонія детрузора і переважна гіпотонія сфінктера.
Атонічний синдром відзначається частіше при сегментарному типі розлади сечовипускання. При цістометріческой дослідженні введення в сечовий міхур 100-450 мл рідини не змінює нульового міхура тиску. Введення великих обсягів (до 750 супроводжується повільним підвищенням внутріпузирного тиску, але воно не перевищує 80-90 мм водн. Ст. Сфінктерометріі при атоническом синдромі виявляє низькі показники тонусу сфінктера - 25-30 мм рт.ст. Клінічно це поєднується з атонією і арефлексією скелетної мускулатури.
Синдром гіпотонії детрузора і сфінктера також результат сегментарних дисфункцій сечового міхура, при цьому знижується тонус детрузора, внаслідок чого збільшується ємність міхура до 500-700 мл. Тонус сфінктера може бути зниженим, нормальним і навіть підвищеним.
Синдром переважної гіпотонії сфінктера спостерігається при травмах на рівні S2-S4 сегментів; для нього характерно часте мимовільне відділення сечі без позиву. При сфінктерометріі виявляється виразне зниження тонусу сфінктера і на цістограмм - незначно знижений або нормальний тонус детрузора. При пальпаторном дослідженні сфінктера прямої кишки і м'язів промежини визначається низький тонус.
Синдром гіпертонії детрузора і сфінктера відзначається у хворих з провідникові типом дисфункції сечового міхура. Цістометріческой при введенні в сечовий міхур 50-80 мл рідини спостерігається різкий стрибок внутріпузирного тиску до 500 мм водн. ст. При сфінктерометріі тонус його високий - від 100 до 150 мм рт. ст. Спостерігаються різкі скорочення м'язів промежини у відповідь на їх пальпацію.
Синдром переважної гіпертонії детрузора при цистометрія характеризується підвищенням тонусу детрузора при маленькій ємності міхура (50-150 мл), високий стрибок внутріпузирного тиску у відповідь на введення 50 мл рідини, а тонус сфінктера може бути нормальним, підвищеним або зниженим.
принцип лікування
Принцип лікування клінічних синдромів розладів сечовипускання полягає в тому, щоб:
за допомогою правильно підібраною висоти коліна відвідної трубки системи Монро збільшити ємність сечового міхура і «привчити» детрузор до скорочення в нормальному режимі;за допомогою парафінових аплікацій та електрофорезу з атропіном на промежинні м'язи розслабити тонус сфінктера.
Електрофорез з прозерином або фізостигміну на область промежини підвищує тонус м'язів тазового дна і сфінктера сечового міхура. Сакральні і пудендальная блокади з новокаїном, прийом байлофена знижують тонус детрузора.
Епідуральний введення прозерину і стрихніну підвищує тонус детрузора, крім цього, воно стимулює ерекцію у спинального хворого.
За допомогою голкорефлексотерапії можна точно впливати на тонус сфінктера і детрузора, цілеспрямовано застосовуючи збудливий або гальмівний тип ІРТ, тим самим в більш короткий термін відновлюючи функцію сечового міхура.
Чотири ступеня компенсації сечовипускання
Виділяють 4 ступеня компенсації сечовипускання у спінальних хворих.
При оптимального ступеня компенсації сечовипускання хворий може утримувати сечу протягом 4-5 годин при ємності міхура 250-350 мл. Залишкової сечі немає. Хворі відчувають наповнення міхура або ого непрямі ознаки у вигляді своєрідних відчуттів - тяжкість внизу живота, поколювання, печіння в області сечового міхура, у них може виникати гіперемія обличчя, різка пітливість, після чого відбувається акт сечовипускання.
Задовільний ступінь компенсації передбачає утримування сечі 2-2,5 години і здійснення сечовипускання довільно або з напруженням. Ємність сечового міхура 200- 250 мл, залишкової сечі 50-70 мл. Позив і відчуття проходження сечі по уретрі слабовиражеіи.
Мінімальна ступінь компенсації встановлюється у осіб з недостатнім контролем сечовипускання. Сечовий міхур спорожняється часто (через 30-60 хв), нерідко при інтенсивному напруженні, виділяється мала кількість сечі (40-70 мл). Відсутня позив, почуття наповнення і проходження сечі по уретрі. Нерідко сечовипускання мимовільне або імперативне. При фізичному навантаженні, зміні положення тіла сеча не утримується. Ємність сечового міхура, як і кількість залишкової сечі залежать від тонусу детрузора і сфінктера (при гіпотонії детрузора в межах 500-700 мл, при гіпертонії - 20-125 мл).
Незадовільною ступенем компенсації вважається стан хворих, при якому акт сечовипускання повністю не контролюється, мимовільне сечовипускання відбувається або кожні 10-30 хв, або спостерігається повне нетримання сечі, або її повна затримка. Відсутні почуття наповнення, позив, і проходження сечі і катетера по уретрі. Ємність міхура при гіпотонії детрузора 500-800 мл, залишкової сечі - 500-700 мл, при гіпертонії детрузора ємність 20-50 мл.
Тренування сечового міхура
Після встановлення причин неадекватного сечовипускання і курсу терапії, спрямованої на нормалізацію тонусу детрузора і сфінктера, необхідно переходити до тренування сечового міхура.
Вона полягає в тому, що хворому пропонується спочатку кожні 1-2 години, потім через більш тривалі проміжки часу намагатися самостійно помочитися, допомагаючи собі напруженням і натисканням руками на передню черевну стінку. Після появи елементів або всього акту сечовипускання, «зав'язаного» за часом, ці терміни подовжують, переводячи незадовільну і мінімальну ступінь компенсації в більш сприятливі.
Форми порушення сечовипускання в пізньому періоді травми
Якщо в гострому і ранньому періодах травми спинного мозку найбільш частою формою розлади сечовипускання є затримка сечі, то в пізній період можуть бути наступні форми порушення сечовипускання.
Постійне або істинне нетримання сечі спостерігається пбсле травми конуса-епіконуса спинного мозку, а також при травмі корінців кінського хвоста. Завданням лікування є підвищення тонусу сфінктера і детрузора сечового міхура з метою вироблення хоча б імперативного, а в разі відновлення функції спинного мозку - нормального сечовипускання.
Неутримання сечі або невідкладність сечовипускання є перехідною формою автоматичного сечовипускання до нормального і зумовлюється браком провідників спинного мозку внаслідок часткового порушення їх провідності. Завдання лікування таких хворих зводиться до вироблення нормального акту сечовипускання або зменшення ступеня нетримання, що залежить від відновлення функції спинного мозку. Лікувальні заходи спрямовані на підвищення тонусу сфінктера і детрузора. З цією метою призначають підшкірні ін'єкції стрихніну, короткохвильову діатермія або електрофорез з прозерином на область сечового міхура. Таким же чином можна лікувати нетримання сечі в гострому періоді травми.
Утруднення сечовипускання спостерігається у хворих з провідникові типом розлади його і частковим порушенням провідності спинного мозку. При цьому порушення проведення довільного імпульсу не забезпечує достатнього розслаблення «сфінктерів сечового міхура, тонус яких різко підвищений. Завданням Навчання є зниження тонусу сфінктера при одночасному підвищенні тонусу детрузора сечового міхура, Проводять електрофорез анатропіном, йодом на область проміжних м'язів.
При наявності надлобкового свища в пізньому періоді травми необхідно домогтися вироблення довільного або автоматичного акту сечовипускання і ліквідації цистостоми. Показаннями до закриття цистостоми є наявність міхура рефлексу і можливість сечовипускання по уретрі, тобто її прохідність. Наявність міхура рефлексу перевіряється за допомогою цистометрія.
При підготовці до закриття цистостоми велике значення має тренування сечового міхура, з метою збільшення його ємності, вироблення міхура рефлексу. Для цього спочатку до дренажної трубці підключають систему Монро. Поступово відвідний кінець трійника піднімають на 20-30-40 см над рівнем лобка. Дозоване підвищення тиску в сечовому міхурі сприяє збільшенню обсягу зморщеного міхура, який завжди є результатом епіцистостомії, виробленні міхура рефлексу для нормального акту випорожнення.
Наявність антисептичної рідини, що підбирається в залежності від чутливості мікрофлори сечі, дозволяє проводити тренування міхура рефлексу без побоювання загострення інфекції. У міру вироблення міхура рефлексу і відновлення нормального або автоматичного сечовипускання через уретру при достатньому обсязі сечового міхура, відсутності загострення запального процесу і великої кількості залишкової сечі дренажну трубку перекривають на кілька днів, а потім прибирають. Катетерізіруют сечовий міхур постійним катетером на 7-9 днів, для того, щоб закрилося отвір на передній черевній стінці. Після цього хворий самостійно спорожняє сечовий міхур.