Ішемічний інсульт і нейропротекция пошук триває, eurolab, наукові статті

Під нейропротектівнимі розуміють впливу на різні молекулярні і біохімічні механізми, спрямовані на зменшення пошкодження нейронів в несприятливих умовах і, відповідно, на попередження і зниження ступеня пошкодження мозкової тканини при різних захворюваннях і травмах головного мозку. Питання нейропротекции розглядаються в контексті профілактики і лікування найрізноманітніших патологій: інсульту, крововиливів в тканину або шлуночки мозку, травм, різних неврологічних і психіатричних захворювань (епілепсія, паркінсонізм, енцефалопатія та ін.). Особливо актуальна проблема нейропротекции при цереброваскулярної патології, перш за все - при ішемічному інсульті.

Численні фармацевтичні компанії пропонують найрізноманітніші "нейропротектори", дійсна клінічна ефективність і безпека яких, однак, залишається невідомою, сумнівною або спирається на недостатньо переконливі або вельми суперечливі доказові дані. У реальній практиці необхідність застосування такої "нейропротектівний терапії" і вибір препарату практично повністю залишаються на розсуд лікаря, залежать від традицій тієї чи іншої клініки або кафедри і від особистого досвіду лікарів у використанні тих чи інших засобів. При цьому у вітчизняній літературі не фігурують якісь чіткі клінічні критерії нейропротективного дії, в зв'язку з чим спектр препаратів і підходів, для яких декларуються ті чи інші нейропротективні властивості і які дійсно застосовуються на практиці, надзвичайно широкий, але, як правило, має досить слабку доказову базу.

Ці проблеми не є унікальними для нашої країни, адже нейропротекция, особливо при інсульті, - вельми перспективний напрям у сучасній медицині, привабливе з усіх точок зору. Активність пошуку і вивчення потенційних нейропротекторів зростає з кожним роком, а практична медицина з нетерпінням чекає результатів цієї роботи, гостро реагуючи на згадки про кожен препараті або методі лікування, що дає хоча б примарну надію на реальний нейропротектівний ефект. У країнах, де принципи доказової медицини ще не стали основними, а контроль суспільства за ситуацією в охороні здоров'я залишає бажати кращого, різні спекуляції в цій багатообіцяючою області медицини практично закономірні.

Проте, слід пам'ятати, що, кажучи про нейропротекции, слід мати на увазі в першу чергу попередження і зменшення ступеня пошкодження нейронів, що мають чітке доказове обгрунтування, тобто підтверджені в експериментальних і рандомізованих клінічних дослідженнях. Тому в науковій медичній літературі розвинених країн світу питання нейропротекции розглядаються з набагато більш обережних позицій, і мова про практичне застосування нейропротектівних підходів в рутинній практиці лікування хворих поки не йде. Нейропротекция дійсно найактивнішим чином обговорюється в науковій літературі, їй присвячено колосальна кількість досліджень, однак в практичних рекомендаціях з профілактики та лікування цереброваскулярних і неврологічних захворювань на сьогоднішній день обговорюється хіба що перспективність подальшого пошуку потенційних нейропротекторів.

Звідси кардинальні відмінності в обговоренні проблеми нейропротекции в нашій країні і в розвинених країнах світу. Хотілося б, щоб незважаючи на всі проблеми державної охорони здоров'я вітчизняні лікарі все ж перебували в мейнстрімі сучасної науки і в своїй роботі спиралися передусім на достовірні доказові дані. Це особливо важливо в контексті такої серйозної проблеми, як інсульт. Наш огляд присвячений проблемі нейропротекции при інсультах, яку ми розглядаємо в якості однієї з інтегральних складових органопротекціі у серцево-судинних хворих в цілому.

Інсульт та актуальність нейропротекции

Цереброваскулярна патологія, а особливо гострі порушення мозкового кровообігу є однією з найскладніших проблем медицини. За рік в США відбувається близько 780 тис. Інсультів [1], в Північній Америці в цілому (США і Канада) - 1,2 млн, в країнах Європейського союзу - до 1 млн [2], в іншому світі - всього близько 10 млн . в цілому поширеність інсультів приблизно оцінюється як 200 випадків на 100 тис. населення щорічно [9], хоча вона різна в різних регіонах, залежить від раси і багатьох інших факторів. Одним з найбільш значущих чинників ризику інсульту є вік - у літніх людей ймовірність розвитку інсульту суттєво зростає і продовжує прогресивно збільшуватися в міру старіння. За приблизними підрахунками, не менше 25% чоловіків і 20% жінок, що дожили до 85 років, приречені постраждати від інсульту [2]. З огляду на глобальне постаріння населення в усьому світі, захворюваність гострими порушеннями мозкового кровообігу, яка, як прогнозується, в наступні кілька десятиліть буде продовжувати зростати, стає все більш актуальною проблемою.

При цьому особливе занепокоєння викликають дуже високі рівні смертності та інвалідизації хворих, що вижили. Інсульт є другою (після ішемічної хвороби серця) причиною смерті в усьому світі і третьою - в розвинених країнах світу, а також першою причиною придбаної інвалідності в США і Євросоюзі [2, 9]. Близько 20% постраждалих від інсульту гинуть в перші 4 тижні від початку захворювання. У зв'язку з цим інсульт є однією з найбільш трагічних проблем сучасного суспільства.

В останні роки вивчення різних аспектів цереброваскулярної патології значно активізувалося, що призвело до істотного прогресу в галузі профілактики, лікування та відновлення після перенесеного інсульту, а також до зниження смертності від цього захворювання. Стало очевидно, що інсульт можна не тільки успішно попередити, але і вилікувати за повним відновленням неврологічних функцій. Однак, незважаючи на те що цереброваскулярна катастрофа вже не розглядається як вирок, залишається ще дуже багато невирішених питань. Тому в центрі уваги більшості дослідників перебувають перспективи нейропротекции як ключ до зменшення пошкоджень мозкової тканини, викликаних ішемією.

Реперфузія як основна передумова до нейропротекции

Питання нейропротекции при ішемічному інсульті нерозривно пов'язані з питаннями реперфузії: пошук нейропротекторів визначається цілями і завданнями реперфузионного лікування. Тому необхідно почати огляд, присвячений нейропротекции при інсульті, з короткою довідки про можливості та перспективи реперфузії.

На наших очах було зроблено одне з найважливіших медичних відкриттів - інсульт виліковний. Вагомі досягнення у вивченні патофізіології ішемічного ушкодження головного мозку визначили успіх реперфузійних методик в терапії інсультів. Активна тактика ведення хворих змінила принцип невтручання, який довгий час домінував у схемі лікування хворих на інсульт поряд з реанімаційними заходами і симптоматичним лікуванням. Рання реперфузія, проведена в рамках "терапевтичного вікна", у безлічі хворих демонструвала воістину блискучі результати, нерідко буквально "на голці" забезпечуючи повне відновлення неврологічних функцій пацієнта, який раніше був би приречений на швидку загибель або важку інвалідність.

Препаратом вибору при цьому є тканинний активатор плазміногену (tPA). Інші тромболітичні агенти при цьому на сьогоднішній день не виявили своїх переваг перед tPA (докладніше див. Розділ "Практичні рекомендації з приводу нейропротекции").

Медикаментозна нейропротекция: міф або близька реальність?

Як вже було сказано, найбільш активно сьогодні вивчаються препарати, які в тандемі з тромболітиків можуть зіграти додаткову нейропротектівнимі роль при інсульті, зокрема розширити "терапевтичне вікно". З огляду на те, наскільки складним з точки зору патофізіології є процес загибелі клітин, що включає найрізноманітніші біохімічні механізми, є підстави вважати, що вплив на ці механізми може додатково вплинути на виживання нейронів. Відшукавши необхідні важелі впливу, ми, ймовірно, зможемо не тільки збільшити ефективність реперфузії, а й збільшити "терапевтичне вікно" для її застосування. Крім того, важливим завданням є попередження вторинних ушкоджень нейронів після успішної реперфузії, оскільки відновлення кровотоку в ішемізованої мозкової тканини з ураженим мікроциркуляторних руслом саме по собі здатне погіршити стан пацієнта.

Вчені вважають, що найбільший інтерес для вивчення в цьому напрямку представляють такі групи препаратів, як антагоністи глутамата, антиоксиданти, блокатори кальцієвих каналів, хелатор кальцію і деякі інші.

Причини такої разючої ситуації на сьогодні не ясні. Провідні фахівці знаходяться в пошуку відповіді на питання про те, чому ми не можемо отримати в клініці тих же результатів, що і в експерименті. Очевидно, що розрив між експериментальними і клінічними дослідженнями пояснюється цілою низкою причин. Виявлення цих причин стане першим кроком до відкриття дійсно ефективних нейропротектівних підходів.

Немедикаментозні підходи до нейропротекции

Однак до теперішнього часу не існує чіткого уявлення про те, до якого рівня найкраще знижувати температуру тіла. Охолодження організму може привести до серйозних побічних ефектів, таким як артеріальна гіпотензія, порушення серцевого ритму, інфекції. Імовірність побічних ефектів залежить від тривалості гіпотермії і ступеня зниження температури, тому необхідно чітко визначити, який ступінь і яка тривалість гіпотермії є оптимальними для отримання необхідного ефекту і одночасно досить безпечними.

Ще одна складність практичного застосування гіпотермії полягає в тому, що час досягнення необхідної температури тіла при охолодженні може бути занадто великим, щоб нейропротектівний ефект гіпотермії мав якесь терапевтичне значення - нерідко клітини, які спочатку ще можна врятувати, встигають загинути за час, який потрібен для зниження температури тіла.

Практичні рекомендації з приводу нейропротекции

Таким чином, рішення проблеми нейропротекции при інсульті являє собою одну з найскладніших, але разом з тим і перспективна мета. По всій видимості, необхідно кардинально переглянути підходи до вивчення цієї проблеми, визначити суворі критерії, які дозволять зменшити розрив між даними, одержуваними в експериментальних і клінічних дослідженнях.

Крім того, істотні прогалини стосуються питань нейропротекции як інструменту для попередження інсульту в разі продромальних ішемічних атак, використання потенційних механізмів "прекондиціонування" мозковій тканині, а також захисту нейронів від реперфузійного ушкоджень. Дослідження в цій області мають дуже велике значення для клінічної медицини.

Практичний лікар зобов'язаний добре уявляти собі сучасний стан справ в області нейропротекции при інсультах і спиратися на ці знання в лікуванні пацієнтів.

За матеріалами Medicine review