Інфузійно-трансфузійна терапія

Інфузійно-трансфузійна терапія є одним з найважливіших реанімаційних заходів. Питання інфузійної терапії розроблені працями В. А. Неговського, Е. С. Золотокриліной і ін. Лікування здійснюється на всіх етапах надання допомоги при шоку II-III ст. безпосередньо після виведення з термінальних станів, при проведенні комплексу інтенсивної терапії.

Основні завдання. Безпосередньо на місці події: усунення небезпечної гіпотензії, підйом артеріального тиску до 80 мм рт. ст. При транспортуванні: підтримка артеріального тиску на безпечному рівні (забезпечується введенням в основному сольових розчинів, ізотонічний плазмі крові: розчину Рінгера - Локка, лактасола, розчину Рінгера - менш бажано). У медпункті, при неможливості евакуації в стаціонар, першочергова група завдань - підтримка, стабілізація артеріального тиску (або усунення виниклої небезпечної гіпотензії) на рівні 80-90 мм рт. ст. и більше; підвищення онкотичного тиску в плазмі крові; поліпшення транспортної функції крові; збільшення кількості циркулюючого гемоглобіну. Завдання другої черги - корекція порушень метаболізму (водно-електролітного і ін.), Парентеральне харчування, попередження вітром-ботіческіх ускладнень.

Основні особливості інфузійної терапії: чітка патофизиологическая спрямованість і обусловлен-

ність; індивідуальний підхід у визначенні показань, виборі інфузійних середовищ, доз, черговості, темпу, динаміки проведення, строків припинення; безперервність, наступність проведення. Інфузійна терапія повинна бути замісної, багатокомпонентної, масивної, тривалої, активної, різної по темпу, виду вливань в залежності від виконуваних завдань. Вельми важливо забезпечити принцип чергування середовищ.

Склад інфузійних середовищ. Колоїдні: препарати крові - альбумін, протеїн, плазма (суха і нативная); синтетичні розчини: поліглюкін, по-Ліфер, желатиноль і ін. Кристалоїдні: сольові, ізотонічний плазмі крові, - розчин Рінгера - Локка, лактасол, розчин Рінгера; розчини глюкози та ін.

Колоїдні розчини циркулюють в судинному руслі 1-3 діб (до 5-6 діб), здатні стимулювати приплив рідини з інтерстиціального простору в кровоносне русло (при втратах об'єму циркулюючої крові 30% і більше це дія колоїдів нівелюється через збіднення просторів рідиною, компенсаторно мобілізуються організмом при масивної крововтрати в судинне русло). Кристалоїдні розчини швидко виводяться з судинного русла. Низьковідсоткові розчини глюкози здатні проникати внутрішньоклітинно, через мембрани.

Шляхи введення. Розрізняються внутрішньовенні інфузії, внутрішньоартеріальне нагнітання, артеріове-нозний інфузії. Для забезпечення достатнього темпу масивних вливань здійснюється катетеризація однієї з центральних вен, частіше підключичної, методом пункції (для інфузії великомолекулярних середовищ), 1 - 2 периферичних вен (для низькомолекулярних середовищ) часто методом венесекции (при важкому шоці вени знаходяться в спав стані). При недостатній ефективності лікування проводиться катетеризація однієї з артерій (переважно променевої, в дисталь-ном відділі передпліччя) - здійснюються внутрішньоартеріальне нагнітання (артеріовенозні інфузії).

Методи введень (в порядку черговості проведення). Форсований темп інфузіі- 100- 300 мл / хв; застосовується в початковому періоді лікування при неостановленное кровотечі (часто), під контролем центрального венозного тиску (протипоказаний при декомпенсації кровообігу, загрозу тампонади

серця, в літньому віці). Струменевий метод; основні показання до припинення - стабілізація артеріального тиску вище 80-90 мм рт. ст. поліпшення загального стану, відновлення діурезу не менше 30 мл / год. Краплинні інфузії 60-40 кап / хв, іноді (або пізніше) 30-20 кап / хв; показання до проведення - стабілізована артеріальний тиск вище 80-90 мм рт. ст. підвищення центрального венозного тиску, діурез 30-35 мл / год.

Вибір середовищ, доз здійснюється на підставі величини крововтрати, показників артеріального тиску, стану, тяжкості потерпілого, тривалості шоку; враховуються особливості попередньої і ефективність проведеної терапії, вік та ін. Загальний обсяг інфузії - близько 3-5 л, але в окремих випадках може доходити до 10-12 л. Дози сольових розчинів становлять близько 1,5-2 л, при зневодненні - 3-4 л.

Інфузії крові при шоці I-II ст. (Крововтраті до 1,5 л) не виробляються. При шоці III ст. інфузії крові здійснюються для поліпшення транспортної функції крові, підвищення концентрації гемоглобіну до 90 100 г / л, гематокритного числа до 0,30. Інфузії крові можна здійснювати вже в перші години лікування, в межах 250-500 мл.

Орієнтовна схема інфузійної терапії при важкому шоці, неостановленное кровотечі:

1. До зупинки кровотечі співвідношення колоїдних розчинів і стабілізованою крові повинно бути 50-70%, кристалоїдних розчинів - 50 30%.

- збільшення об'єму циркулюючої крові, усунення дефіциту води: форсовані (або струменеві) інфузії лактасола або розчину Рінгера - Локка; альбуміну, протеїну або поліглюкіну; крові, поліглю-

- усунення дефіциту води позаклітинного сектора: інфузії розчину Рінгера - Локка, лактасола;

- усунення дефіциту води клітинного сектора: інфузії розчинів глюкози 2,5% або 5%, 10% з інсуліном, в розрахунку 1МЕ на 2 г глюкози (сухої речовини).

На всіх етапах здійснюється постійний контроль за артеріальним тиском, загальним станом

потерпілого; при форсованих инфузиях - за центральним венозним тиском. При збереженні арг матеріальних гіпотензії в умовах підвищення центрального венозного тиску необхідно знизити темп інфузії, одночасно почати внутрішньоартеріальне нагнітання.

2. Після зупинки кровотечі вводиться 30-40% колоїдних розчинів, 60-70% - кристалоїдних;

- струменеві інфузії тривають до стабілізації артеріального тиску та ін.

Після закінчення струменевих інфузії:

- краплинні інфузії: боротьба з порушеннями метаболізму, парентеральне харчування; поліпшення реологічних властивостей крові (реополіглюкін - 400 800 мл / сут, 100 мл 0,3% розчину ацетилсаліцилової кислоти 4 рази на добу);

- нормалізація мікроциркуляції (глкжозо-ново-Каїнових суміш '- 800-1000 мл);

- збільшення кількості циркулюючих еритроцитів (інфузії стабілізованою крові).

При тривалої інфузійної терапії на кожні 1000 мл середовищ додають 5000 ОД гепарину.

Один з варіантів черговості інфузії середовищ. До зупинки кровотечі: струменевий розчин Рінгера - Локка - 500 мл, поліглюкін - 400 мл, кров - 250 мл (операція), поліглюкін - 400 мл. Під час зупинки кровотечі (операція): кров - 500 мл, протеїн - 250 мл, розчин Рінгера - Локка - 1000 мл, поліглюкін - 400 мл. Після зупинки кровотечі: крапельно 200 мл 10% розчину глюкози з 10 ME інсуліну, желатиноль - 500 мл, глюкозо-новокаїнова суміш - 800 мл. Разом 5700 мл: крові - 15%, колоїдів - 34,2%, кристалоїдів - 52,6%.

Інфузійна терапія при відсутності активного кровотечі. Основні принципи і методи терапії залишаються колишніми (стор. 316). Особливо враховуються: час, що минув після травми; допомога, надана за цей період (в тому числі проведення або непроведення інфузійної тера-

ПІІ, недостатність її, помилки та ін.); вид, ступінь тяжкості, локалізація травм; вік потерпілого.

Інфузійна терапія при важкому шоці п р о д о л ж і т е л ь н о с т ь ю д о 5 год. Схема терапії в основному близька до описаної вище. Вводять колоїдні розчини, кров - 60%, кристалоїдів - 40%. Обсяг інфузій становить 4-6 л (до 8-10 л). Тривалість замісної терапії - 2-4 ч, крапельних інфузій - до 5 діб. Одночасно з проведенням інфузійної терапії необхідно здійснювати інші лікувальні заходи - знеболювання, ново-Каїнових блокади, іммобілізацію кінцівок і ін.

Контроль за ефективністю: показники артеріального тиску, центрального венозного тиску; загальний стан, вид, колір, температура шкіри та ін .; показники діурезу.

Інфузійна терапія при важкому шоці тривалістю більше 5 ч. Важливе значення мають особливості, повнота або недоліки, помилки при наданні допомоги за час, що минув після травми (особливо в умовах жаркого клімату, літньої пори року).

Основні порушення: дефіцит води у водних просторах, секторах; збільшення проникності капілярів; парез периферичних судин; ретенция натрію, вихід калію з клітин; гіпертензія в малому колі кровообігу та ін.

Завдання інфузійної терапії - в першу чергу заповнити дефіцит води у водних просторах і секторах.

Кількість колоїдних розчинів і крові в перші 4-6 год лікування повинно бути 50-60%. Розчини натрію застосовувати не слід через небезпеку розвитку набряку головного мозку, легенів. Доцільно раннє застосування низькопроцентних розчинів глюкози:

- інфузій розчинів глюкози 2,5% (або 5%, або 10%) з інсуліном (1 ОД на 2 г сухої речовини). Після ліквідації гострої гіповолемії до 400-500 мл розчину глюкози додати 10 мл 30% або 20 мл 10% розчину калію хлориду з розрахунку 9-12 г калію хлориду на добу;

- інфузій розчинів глюкози чергувати з по-ліглюкін, поліфер, альбуміном, протеїном, ба-тинолем.

Лікування проводиться під постійним контролем за артеріальним тиском, центральним венозним тиском. Хороший ефект дають артеріовенозні інфузій.

Варіант інфузійної терапії при травматичному шоці представлений на схемі.

Можливі ускладнення. Набряк легень (при форсованому переливанні кристалоїдних, особливо сольових, розчинів, без чергування їх з колоїдними розчинами). Лікування: припинити інфузій кристалоїдних розчинів, знизити темп інфузій до 30- 20 кап / хв, ввести альбумін, пентальгин в половинній дозі при стабільній гемодинаміці; строфантин, лазикс; ШВЛ з постійно підвищеним тиском + 7-т- + Ю см вод. ст. Синдром масивних трансфузій і гомологичной крові. Коагулопатіческіе кровотечі.