Інформована згода пацієнта «стоматологічної клініки .....................

Даний документ свідчить про те, що мені повідомлена вся необхідна інформація про майбутню медичній процедурі і що я згоден (згодна) з умовами його проведення

1. Я (ПІБ) ________________________________________________________________

погоджуюся з тим, що відбілювання зубів буде проводити лікар-стоматолог

(ПІБ лікаря) ____________________________________________________________

У виняткових випадках (наприклад, хвороба лікаря) клініка має право провести заміну лікаря, попередньо повідомивши мене про це і отримавши моя згода.

2. Мені повідомлена, роз'яснена лікарем і зрозуміла наступна інформація про процедуру відбілювання зубів:

2.1. Активним компонентом препаратів для відбілювання зубів в клініці є перекис водню.

2.2. Залежно від причини і типу дісколоріта, стану зубів пацієнта, лікар призначає індивідуальну схему і метод відбілювання зубів.

2.3. Ефект відбілювання зубів неможливо визначити точно заздалегідь в силу медичної специфіки даної процедури. Але, як правило, дана процедура підсилює блиск, яскравість і покращує зовнішній вигляд зубів.

2.4. Абсолютними протипоказаннями для проведення клінічного відбілювання зубів є: вік до 18 років, вагітність, годування груддю, алергічні реакції на перекис водню. У даних ситуаціях лікар може порекомендувати альтернативні види усунення дісколоріта, такі як домашнє відбілювання, ремінералізующая терапія або спеціальні засоби гігієни з відбілюючим ефектом.

2.5. Перед проведенням процедури відбілювання необхідно провести професійну гігієнічну чистку зубів (як правило, за добу до проведення відбілювання зубів), закрити тимчасовим матеріалом каріозні порожнини і відкриті канали зубів. При внутрішньокоронкове відбілюванні зуба необхідно перепломбовувати його кореневі канали.

2.6. При проведенні відбілювання зубів можлива поява чутливості зубів, печіння і запалення ясенного краю. Ці явища носять тимчасовий характер.

2.7. При дотриманні рекомендацій лікаря, в процесі відбілювання не завдається незворотного пошкодження тканин зубів, тому що використовувані відбілюючі системи і апарати пройшли серйозні лабораторні та клінічні випробування і мають необхідні сертифікати і реєстраційні документи.

2.8. У разі, коли у пацієнта з'являються інтенсивні, непроходящие скарги з боку зубів або ясен в процесі відбілювання зубів, лікар припиняє процедуру відбілювання. У разі незавершеності процедури (виконанні тільки одного сеансу з традиційних трьох), плата за процедуру з пацієнта не стягується.

2.9. Остаточний колір зубів визначається через дві доби (в складних випадках - в термін до двох тижнів) після завершення процедури відбілювання.

2.10. Наявність реставрацій (пломби, коронки, вініри) на зубах, що входять в область відбілювання є протипоказанням до проведення процедури, так як матеріали, з яких зроблені реставрації зубів, не змінять колір під дією відбілюючих зуби матеріалів, в зв'язку з чим, може бути рекомендована їх заміна після закінчення процедури відбілювання зубів. У такому випадку процедура може бути виконана тільки в разі наміру пацієнта замінити наявні реставрації під колір зубів, отриманий після відбілювання.

2.11. Всі продукти харчування, напої, лікарські препарати, що містять інтенсивні барвники, куріння, можуть викликати швидке повернення кольору після проведеного відбілювання зубів. В термін до 14 днів після проведеного відбілювання зубів, необхідно повністю виключити з харчового раціону пігментосодержащіе продукти, зазначені в пам'ятці пацієнту після відбілювання зубів.

2.12. Тривалість збереження ефекту відбілювання зубів залежить від індивідуальних особливостей, в подальшому можливе проведення повторних курсів відбілювання.

2.13. Для підтримки ефекту відбілювання зубів необхідно обмежувати куріння, вживання інтенсивних харчових барвників, за рекомендацією лікаря проводити повторні курси домашнього відбілювання (один раз в 3-6 місяців або рідше за потребою), користуватися спеціальними отбеливающими зубними пастами і проходити регулярні курси професійної гігієни (в середньому кожні 6 місяців).

2.14. У разі, якщо сталося заковтування гелю, можлива поява легких диспептичних явищ.

3. Мені повідомлена і зрозуміла інформація про гарантії, про неможливість передбачення точного результату процедури відбілювання і неможливості визначення гарантійних термінів і термінів служби щодо досягнутого результату через медичної специфіки процедури відбілювання, природного (природного) кольору зубів, клінічних особливостей, звичок і способу життя пацієнта.

4. Мені перераховані і зі мною узгоджені технології (методи) і матеріали, які будуть використані в процесі відбілювання; терміни проведення процедури; вартість відбілювання і обсягу робіт в цілому. Лікар попередить мене в разі підвищення вартості в процесі проведення лікування і доведе це.

5. Мені повідомлено і зрозуміло, що умовою ефективного лікування є виконання мною плану індивідуальних заходів після проведеної процедури, рекомендованих лікарем.

6. Мені повідомлено і зрозуміло, що для ефективного лікування можуть знадобитися обстеження (потрібне дописати, непотрібне викреслити):

- консультація стоматолога (ів) іншого профілю: ___________________________________

- консультація у лікаря (їй) загального медичного профілю: _________________________

7. Я даю згоду на фотографування моїх зубів з метою документації зовнішнього вигляду зубів до і після процедури, розуміючи, що ці фотографії залишаться власністю клініки. Мені роз'яснено, що при будь-якому подальшому використанні клінікою або проводив процедуру відбілювання зубів лікарем даних фотографій, моє ім'я не буде згадано і регламент закону про збереження медичної інформації про пацієнта в даному випадку порушено не буде.

Мною було запропоновано лікаря-стоматолога всі цікаві для мене питання про суть та умови лікування та були отримані вичерпні відповіді, роз'яснення.

Я уважно ознайомився (ознайомилась) з даним документом, що має юридичну силу і є невід'ємною частиною медичної карти пацієнта. Своїм підписом я запевняю, що прочитав і повністю зрозумів (а) все слова і вирази, що стосуються запропонованої мені процедури відбілювання зубів, а також всі дані мені пояснення.

Я згоден (а) оплатити медичні послуги в повному обсязі.

Я приймаю рішення приступити до відбілювання зубів на запропонованих умовах.