Імунологія - імунітет - інфекція - зниження дози глюкокортикоїдних гормонів - принципи

Відповідальним моментом в лікувальній роботі лікаря будь-якого фаху при використанні глюкокортикоїдних гормонів є вибір оптимальної дози препарату. Не менш серйозна проблема виникає при необхідності повної відміни глюкокортикоїдів.

Найкраща методика відміни глюкокортикоїдів - поступове зниження дози гормонів. При цьому створюються умови для відновлення функціональних можливостей гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи.

Чи не зарано починати знижувати дозу глюкокортикоїдів?

Яким темпом "йти" від прийому глюкокортикоїдів?

Чи можна повністю скасувати препарат або хворий повинен залишитися на мінімальної підтримуючої дозі?

Ці та безліч інших життєво важливих для долі хворого питань доводиться вирішувати кожному лікарю, дотичному з пацієнтом, які тривалий час приймають кортикостероїдні гормони. Глюкокортикостероїдні гормони - це грізна зброя в боротьбі із захворюваннями, і воно вимагає до себе дуже уважного і відповідального ставлення.

Коли слід зменшувати лікувальну дозу глюкокортикоїдів? Єдиних підходів для всіх ситуацій не існує. Коли глюкокортикостероїдні гормони застосовуються в невідкладних ситуаціях, подібних питань не виникає. Якщо хворий отримує стероїдні гормони протягом 1 - 3 діб, то після цього препарат можна відміняти одномоментно. Після такої короткостроковій гормональної терапії в більшості випадків ознаки синдрому відміни не розвиваються.

Після коротких курсів лікування (до 2 тижнів) при необхідності швидкої відміни препарату допустимо щоденне зниження дози на 25 і навіть 50% від попередньої. При більш тривалому лікуванні виникає ризик синдрому відміни.

Поступове зниження дози глюкокортикоїдів необхідно у всіх випадках, якщо хворий приймав їх з протизапальною метою понад 2 - 3 тижні. У подібних ситуаціях різке зменшення добової дози супроводжується подвійним ризиком для хворого. По-перше, вже через 2 - 3 тижні на тлі прийому екзогенних стероїдів в організмі розвивається функціональна недостатність кори надниркових залоз (ятро-генний гіпокортицизм). По-друге, різка відміна глюкокортикоїдів може спровокувати розвиток синдрому "рикошету", коли знову відзначається загострення патологічного процесу.

Доза і темпи зниження кортикостероїдних гормонів при різних захворюваннях різні. Неоднакові також реакції організму на припинення гормональної терапії.

Зазвичай до зниження дози кортикостероїдних гормонів приступають в той період, коли досягнуто клініко-лабораторне поліпшення або певний терапевтичний ефект. При ряді захворювань, наприклад, при системний червоний вовчак, зниження дозування починають після нормалізації лабораторних показників.

З іншого боку, час початку зниження залежить також від вихідної дози глюкокортикоїдів. Раніше можна приступити до зниження дози, якщо хворий отримував 60 - 80 мг преднізолону на добу, пізніше - при дозі 15 - 20 мг / добу.

У деяких випадках сигналом до початку зниження добової дози є виникли побічні ефекти препаратів. Іноді ця проблема вирішується клінічним досвідом лікаря.

Як швидко знижувати дозу прийнятих глюкокортикоїдів?> ^^. це питання також не існує однозначної відповіді. У різних літературних джерелах можна знайти десятки схем зниження дози глюкокортикоїдів при досягненні терапевтичного ефекту. Вони всі різні, і лікаря нелегко вибрати найкращу рекомендацію. Не варто з цього робити проблему. Необхідно знати загальні принципи зниження дози, а решту, як кажуть, справа техніки. Загальні підходи до зниження дози глюкокортикостероїдних гормонів наступні.

• Чим вище вихідна лікувальна доза препарату, тим швидшим темпом можна від неї "йти".

• Від високої дози "йдуть" швидше; досягнувши середньої дози, темп зниження сповільнюється; при низькій дозі відміна препарату йде дуже повільним темпом.

• Чим більш тривалий час хворий приймав глюкокортикоїди, тим повільніше слід "йти" від їх прийому.

• Чим більшу роль в патогенезі захворювання відіграє стан функції кори надниркових залоз або ендокринної системи в цілому, тим повільніше необхідно знижувати дозу прийнятих глюкокортикоїдів.

• Чим швидше схильні пацієнти з конкретною патологією до розвитку гормонозалежних, тим більш повільним повинен бути темп зниження дози екзогенних глюкокортикоїдів.

• Чим довше хворий приймав препарат з тривалим періодом напіввиведення, тим повільніше слід знижувати добову дозу.

Розглянемо конкретну клінічну ситуацію.

Якщо від добової дози 60 мг преднізолону відняти 1/2 або навіть повну таблетку (5 мг), для організму це менш значуще, ніж така ж кількість гормонального препарату відняти від дози 10 - 15 мг / добу. Іншими словами, чим вище екзогенно вводиться доза, тим менше істотно для організму хворого початкове зниження дози препарату.

Почавши зниження дози з 60 мг преднізолону, можна зменшити її на 1/2 табл. в 3 - 4 дні, тобто за один тиждень на 1 табл. Знизивши дозу препарату в запропонованому ритмі до 40 мг / сут, подальше зменшення добової дози проводять на 1/2 табл. в тиждень. При добовій дозі в 30 мг преднізолону можна продовжувати зниження на 1/2 табл. на тиждень (так зручніше для хворого), але після кожного чергового зниження дози роблять тижневу паузу. У цей період організм "звикає" до наявної добової дозі глюкокортикостероїдних гормонів. Через тиждень знову зменшують дозу на 1/2 табл. Фактично кожне чергове зниження дози препарату відбувається 1 раз в 2 тижні.

При добовій дозі в 10 - 15 мг преднізолону або 8 - 12 мг ме-тілпреднізолона темп зниження залишається колишнім, але дозу зменшують нема на 1/2, а на 1/4 табл. в тиждень.

Особливо уважним треба бути при наближенні до дозі, що відповідає фізіологічної потреби організму, що становить зазвичай 5 - 7,5 мг преднізолону на добу або відповідну кількість інших стероїдів.

У патогенезі, наприклад, системний червоний вовчак істотну роль відіграє стан функції кори надниркових залоз. При первинному гломерулонефриті або ревматизмі подібної залежності не простежується. При однаковій тривалості попереднього прийому глюкокортикостероїдних гормонів у хворого на системний червоний вовчак темп зниження їх дозування повинен бути самим повільним. У хворих на гломерулонефрит або ревматизмом "йти" від прийому глюкокортикоїдів можна швидше.

Можливі інші ситуації. При ревматоїдному артриті або бронхіальній астмі у хворих досить швидко розвивається стан гормонозависимое. При хронічному гепатиті або неревматичний міокардит така закономірність не характерна. Отже, зменшувати дозу глюкокортикоїдних гормонів у хворих на ревматоїдний артрит або бронхіальною астмою необхідно більш повільним темпом, ніж при гепатиті або міокардит.

Якщо хворий приймав солу-медрол (препарат із середнім періодом напіввиведення), то темп зниження дози міг бути більшим, ніж при адекватному прийомі целестона (тривалий період біологічного напіввиведення).

Конкретні приклади можна продовжувати, однак висновок один: в кожній конкретній клінічній ситуації лікар на підставі знань патогенезу та особливостей перебігу захворювання, фармакокінетики та фармакодинаміки використовуваного кортикостероїдного препарату, а також загальних принципів зниження дози глюкокортикоїдів повинен вибрати оптимальну схему прийому лікарського засобу. При роботі з глюкокортикоїдних гормонами стандартів або жорстких схем не існує.