Хоріокарцинома як і чому розвивається, симптоми, принципи лікування

Це злоякісне новоутворення, агресивна форма гестаційної трофобластичної хвороби, яка трапляється в 5% її випадків. Характеризується швидким ростом пухлини і раннім метастазуванням. Локалізується таке новоутворення в матці, набагато рідше первинно вражає інші органи. Воно відбувається з тканин, в нормі що формують плаценту.

Причини і механізм розвитку

Хоріокарцинома - рідкісна форма раку, що розвивається переважно під час вагітності. Плід в більшості випадків гине.

Поява захворювання пов'язане з хромосомними мутаціями, анеуплоїдій (неправильним хромосомним набором). Його ризик збільшується при попередньої молярної вагітності. У половини жінок з хориокарциноме під час попередньої вагітності був міхурово занесення. При цьому після пологів його тканини залишалися в матці і перероджувалися в пухлину.

Хвороби трофобласта, зокрема, розглянута патологія, пов'язані з формуванням неправильно заплідненої яйцеклітини. В одних випадках незабаром після запліднення материнські хромосоми в ній гинуть, а батьківський генетичний набір дублюється. При цьому ядро ​​клітини розпадається, зародок гине.

В інших випадках (при заплідненні однієї яйцеклітини двома сперматозоїдами) подвоєний батьківський набір присутній разом з материнським, і при цьому ембріон має 69 хромосом замість 46. У таких випадках зародок починає розвиватися, але все одно залишається нежиттєздатним.

Хоріокарцинома часто виникає при вагітності, якщо ембріон прикріпився не в матці, а в трубі або іншій ділянці репродуктивної системи. Також вона може з'явитися після викидня.

На ранніх стадіях зародок являє собою бластоцисту - сукупність кількох клітин. Її оточує трофобласт - джерело поживних речовин для ембріона. Впроваджуючи в стінку матки, трофобласт утворює вирости, що з'єднуються з судинами матки. Так утворюється спочатку хоріон, а потім плацента. Патогенез патології пов'язаний з неконтрольованим зростанням клітин трофобласта.

Якщо попередня вагітність супроводжувалася трофобластической хворобою, хоріокарцінома розвивається в одному з 20-40 тисяч випадків наступних вагітностей. Вона вражає лише одну з 160 тисяч жінок, нормально які виносили попередньої дитини. Таким чином, в гінекології цей стан зустрічається рідко. У зв'язку з небезпекою симптомів воно вимагає особливої ​​уваги акушерів-гінекологів. Захворювання частіше спостерігається у жінок 20-40 років, причому з віком збільшується частота важких стадій.

Хоріокарцинома виникає як під час вагітності, так і після неї. Основні фактори ризику: аборти, викидні і вік старше 35 років. Значно частіше це захворювання вражає жінок азіатських країн.

Найвищий рівень захворюваності відзначається в країнах, що розвиваються, де жінки вагітніють дуже часто. Передбачається, що існують сприяють чинники, такі як:

• велика кількість пологів і короткий інтервал між ними;
• імунодефіцитні стани;
• низький рівень естрогенів в організмі;
• дефіцит білка в харчуванні, гіпотрофія;
• перенесені вірусні інфекції.

Класифікація

Рак плаценти, яким, власне, і є хоріокарцінома, класифікується за системою ТM.

На 1-й стадії новоутворення поширюється тільки в матці. 2-я стадія характеризується проростанням або метастазуванням патологічно змінених тканин в придатки, маткові зв'язки, на піхву.

Метастази в легенях характерні для 3-й стадії патології, а в інших органах - для 4-й. Легкі уражаються в 80% випадків захворювання. Рідше метастази з'являються в піхву (30%), тазових органах (20%), печінки і мозку (10%), нирках, шлунку і селезінці (5%).

На момент діагностики метастази пухлини виявляються у 30% пацієнток.

За місцем виникнення розрізняють три типи злоякісного утворення:

1. Якщо воно виникає в місці прикріплення плодового яйця, пухлина називається ортотопной.
2. Гетеротопних новоутворення спочатку з'являється в інших органах - легких, піхву, мозку.
3. Тератогенні пухлина не пов'язана з попередньою вагітністю, це рідкісне захворювання вперше виявляється в середостінні, шлунку і багатьох інших органах.

Клінічні прояви

У пацієнток можуть відзначатися такі симптоми:

• кров'янисті виділення від яскраво-червоної до коричневого забарвлення в 1-му триместрі вагітності;
• сильна нудота і блювота за рахунок вираженого наростання рівня ХГЧ в сироватці крові;
• вихід кістозних утворень, що нагадують грона винограду, через піхву (ознака міхура занесення. попереднього хориокарциноме);
• болю в області тазу через швидке збільшення плодового яйця;
• непропорційно велика матка в порівнянні з терміном вагітності;
• ознаки прееклампсії, підвищення артеріального тиску через стиснення ворсин хоріона;
• утворення кіст на яєчниках з відповідними гормональними порушеннями;
• слабкість і запаморочення як наслідок анемії при хронічній крововтраті з матки;
• придбаний гіпертиреоз внаслідок порушення зв'язків в гіпоталамо-гіпофізарної регулюючої гормональній системі.

Кровотечі починаються ще під час вагітності, а також незабаром після аборту, викидня або пологів. Іноді перші симптоми захворювання проявляються тільки через кілька років після народження здорової дитини.

Кров'янисті виділення зустрічаються практично у всіх пацієнток. У чверті хворих кровотеча виникає відразу після пологів, аборту або викидня. У половини пацієнток може бути затримка менструацій. у 25% - міжменструальнікровотечі. При розпаді пухлинного вузла з'являються гнійні виділення зі статевих шляхів.

Хоріокарцинома добре постачається кров'ю, а її судини стають крихкими. Трофобластичних клітини, що вторгаються в тканини матки та інших органів, руйнують капіляри, що і призводить як до маткових, так і до внутрішніх кровотеч.

Крім внутрішньомозкових крововиливів, пухлина здатна викликати аневризматическое розширення судин мозку. Поєднання цих факторів обумовлює високу смертність серед пацієнток з метастазами в мозок. Такий стан може супроводжуватися головним болем і судомами, порушенням пам'яті, інтелекту, ознаками підвищення внутрішньочерепного тиску.

Ураження легень супроводжується кровохарканням, задишкою, болем у грудях, кашлем. Метастази в нирках, проявляють себе появою крові в сечі, болем у попереку.

діагностика

Якщо у пацієнтки підозрюється хоріокарцінома матки, їй проводять такі діагностичні дослідження:

1. Контроль рівня ХГЛ, який підвищується швидше, ніж при нормальному перебігу вагітності. Ця ознака використовується не тільки для діагностики, але і для планування лікувальної тактики.
2. УЗД органів малого тазу: на початку вагітності може використовуватися трансвагінальний датчик, на більш пізніх термінах дослідження проводиться через поверхню черевної стінки. До ознак хориокарциноме відносяться відсутність плода в матці, маловоддя, кіста яєчника і кістозно змінена плацента, що заповнює порожнину матки.
3. У пацієнток з цим захворюванням, як правило, підвищується тиск і порушується робота щитовидної залози з розвитком гіпертиреозу. Діагностика та лікування цих станів покращують прогноз захворювання.

Для виявлення метастазів використовується комп'ютерна, магнітно-резонансна, а також позитронно-емісійна томографія. Обов'язково призначається рентгенографія легенів, так як саме ці органи найчастіше страждають при метастатичної хориокарциноме.

Лікування хориокарциноме матки проводиться наступним чином:

• як тільки діагностовано це захворювання, проводиться лікувально-діагностичне вишкрібання порожнини матки;
• при великій пухлини і відсутність планів у жінки в подальшому мати дітей може бути видалена матка (проведена гістеректомія);
• якщо є метастази в інші органи, призначається хіміотерапія (Метотрексат, Дактіноміцін і інші препарати), переважна злоякісний ріст клітин.

Після вискоблювання отриманий матеріал піддають гістологічному дослідженню. У тканинах визначаються типові для хориокарциноме ознаки: клітини трофобласта, що лежать в ділянках крововиливу і некрозу. Строма і судини в такий пухлинивідсутні.

Хіміотерапія включає кілька курсів введення ліків. Вона вважається ефективною, якщо рівень ХГЧ стабілізується в нормальних межах протягом як мінімум 3 тижнів.

Показання для видалення матки у жінок дітородного віку:

• стійкість до хіміопрепаратів;
• часті кровотечі, що загрожують життю;
• загроза перфорації матки;
• внутрішня кровотеча.

Лікарі постійно розробляють нові методи лікування патології і шукають комбінації препаратів, які дозволять:

• забезпечити виживання якомога більшого числа пацієнток;
• подолати стійкість до хіміопрепаратів;
• продовжити життя хворим з тяжкою стадією хвороби.

У схеми лікування вводяться сучасні засоби, такі як Паклитаксел, Гемцитабін або Пеметрексед.

Одна з інноваційних методик полягає у використанні великих доз хіміопрепаратів з подальшою трансплантацією кісткового мозку. Вартість такого лікування дуже висока.

Після курсів хіміотерапії жінку регулярно оглядає гінеколог. Рівень ХГЛ, гормону, що продукується пухлиною, оцінюється 2 рази в місяць протягом першого кварталу, потім 1 раз в півріччя протягом ще 2 років. Рентгенологічне дослідження легенів протягом першого року спостереження проводять 4 рази.

Захворювання відрізняється швидким злоякісним перебігом. При хориокарциноме прогноз сприятливий при своєчасному початку хіміотерапії. В цьому випадку в подальшому можлива нормальна вагітність.

Фактори, що збільшують ризик ускладнень:

• метастатична поразка головного мозку і печінки;
• рівень ХГЧ понад 40000 МО / мл;
• тривалість захворювання більше 4 місяців;
• попередня безуспішна хіміотерапія;
• злоякісна хоріокарцінома після нормальної вагітності.

Якщо у пацієнтки діагностовано 4 стадія хориокарциноме, тобто утворилися метастази в інших органах, хіміотерапія ефективна в 75% випадків. Після завершення курсу лікування настає ремісія, але зберігається 1% ймовірність рецидиву навіть після закінчення року з моменту лікування. У більш важких стадіях ймовірність рецидиву хвороби збільшується до 13%.

Повне лікування від хориокарциноме можливо в 90% випадків цього захворювання. При гарній чутливості пухлини до хіміотерапії виживаність досягає 98%.

Проблемою залишаються нечутливі до препаратів новоутворення, при яких прогноз гірше. При цьому метастазування в легені супроводжується 50% смертністю, в мозок - 90%.

Імовірність прожити 5 років для пацієнток з цим захворюванням:

• при 1-й стадії - 97%;
• при 2-й стадії - 86%;
• при 3-й стадії - 53%;
• при 4-й стадії - лише 7%.

Несприятливі наслідки зазвичай пов'язані з метастазами в мозок та легені.

ускладнення

При хориокарциноме можуть розвинутися такі ускладнення:

• персистирующая (хронічна) гестационная трофобластичної хвороба;
• маткові кровотечі;
• постійно підвищений рівень ХГЧ, що ускладнює діагностику наступної вагітності;
• метастази в різні органи з порушенням їх функцій (наприклад, головні болі, паралічі, ознаки печінкової недостатності);
• анемія;
• підвищений синтез гормонів щитовидної залози, що супроводжується м'язової тремтінням, серцебиттям, порушеннями серцевого ритму, патологією органу зору і багатьох інших систем;
• прееклампсія і еклампсія.

профілактика

Захворюваність значно збільшується, якщо вагітність наступила у віці старше 40 років, тому бажано уникати зачаття в цей період життя жінки.

Якщо пацієнтка перенесла міхурово занесення, вона повинна охоронятися від настання наступної вагітності протягом року за допомогою оральних контрацептивів. Потрібно враховувати, що ця пухлина пов'язана з перенесеної молярної вагітністю в 50% випадків. Тому при вказівці на трофобластичної хвороби в анамнезі подальша вагітність повинна спостерігатися особливо ретельно, що включає щомісячне УЗД плоду, що розвивається.

Хоріокарцинома - це агресивна форма раку, що виникає з трофобласта - тканин, що оточують зародок.

Хвороба може розвинутися, як протягом вагітності, так і після пологів. Її частота збільшується при позаматкової вагітності. Якщо пухлина розвивається ще при виношуванні плоду, випадки виживання дитини спостерігаються вкрай рідко.

Іноді пухлина розвивається, навіть якщо жінка ніколи не була вагітна. При цьому виникає хоріокарцінома яєчника, а у чоловіків - яєчок. Це вкрай рідкісні форми патології, але вони мають найгірший прогноз.