Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця - лікування серця
Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця (ІХС)
Хірургічний метод отримав повсюдне поширення і міцно увійшов в арсенал засобів в комплексному лікуванні хворих на ІХС. Ідею створити обхідний шунт між аортою і коронарним посудиною в обхід ураженої і звуженого атеросклерозом ділянки клінічно реалізував в 1962 р Девід Сабістон, використавши в якості судинного протеза велику підшкірну вену, наклавши шунт між аортою і коронарною артерією. У 1964 р ленінградський хірург В. І. Колесов вперше створив анастомоз між внутрішньої грудної артерією і лівої коронарної артерією. Раніше запропоновані численні операції, спрямовані на усунення стенокардії, в даний час представляють історичний інтерес (видалення симпатичних вузлів, перетин задніх корінців спинного мозку, періартеріальная симпатектомія коронарних артерій, тиреоїдектомія в поєднанні з шийної симпатектомію, скарифікація епікарду, кардіоперікардіопексія, підшивання до епікарда клаптя сальника на ніжці, перев'язка внутрішніх грудних артерій). У коронарної хірургії на етапі діагностики широко застосовують весь арсенал діагностичних методів, що традиційно використовуються в кардіологічній практиці (ЕКГ, в тому числі з пробою фізичним навантаженням і медикаментозними пробами; рентгенологічні методи: рентгеноскопія органів грудної клітини; радіонуклідні методи; ехокардіографія, стрес-ехокардіографія). Катетеризація лівих відділів серця дозволяє виміряти кінцево-діастолічний тиск у лівому шлуночку, яке має важливе значення для оцінки його функціональної здатності, особливо, якщо це дослідження поєднувати з изме-ренієм серцевого викиду. Ліва вентрикулографія дозволяє вивчити рух стінок і їх кінетику, а також розрахувати обсяги і товщину стінок лівого шлуночка, оцінити скоротливу функцію, розрахувати фракцію викиду. Селективна коронарографія, розроблена і впроваджена в клінічну практику F. Sones в 1959 р призначена для об'єктивної візуалізації коронарних артерій і основних гілок, вивчення їх анатомічного і функціонального стану, ступеня і характеру ураження атеросклеротичним процесом, компенсаторного колатеральногокровообігу, дистального русла вінцевих артерій і т . д. Селективна коронарографія в 90-95% випадків об'єктивно і точно відображає анатомічний стан венечного русла. Показання до коронарографії і лівої вентрикулографії:
- Ішемія міокарда, виявлена за допомогою неінвазивних методів діагностики
- Наявність будь-якого типу стенокардії, підтверджене неінвазивними методами дослідження (зміни на ЕКГ в спокої, проба з дозованим фізичним навантаженням, добове моніторування ЕКГ)
- Інфаркт міокарда в анамнезі з подальшою постінфарктної стенокардією
- Інфаркт міокарда в будь-якій фазі
- Плановий контроль стану коронарного русла трансплантованого серця
- Передопераційна оцінка стану коронарного русла у пацієнтів старше 40 років з захворюваннями клапанів.
В останні десятиліття в лікуванні ІХС використовують реваскуляризацию міокарда шляхом транслюмінальної балонної дилатації (ангіопластики) стенозірованних вінцевих артерій. У кардіологічну практику метод був впроваджений в 1977 р A. Gruntzig. Показанням до ангіопластики служить значуще ураження коронарної артерії в її проксимальних відділах (крім гирлових стенозов) за умови відсутності вираженого кальцинозу і поразки дистального русла цієї артерії. Для зменшення частоти рецидивів балонну ангіопластику доповнюють імплантацією в місце стенозу спеціальних атромбогенной каркасних структур - стентів (рис. 1). Необхідною умовою виконання ангіопластики вінцевих артерій є наявність готової операційної та хірургічної бригади для виконання екстреної операції аортокоронарного шунтування в разі появи ускладнень.
Використання матеріалів сайту повністю або частково без письмового дозволу суворо заборонено.
Хірургічне лікування ІХС
Лікарське лікування при хронічній ІХС в основному здійснюється двома шляхами: 1) посиленням кровотоку в коронарних артеріях для поліпшення перфузії ішемізованого міокарда; 2) зменшенням потреби в кисні ішемізованого міокарда. Нітрати є сильними коронарними вазодилятаторами, судинорозширювальну дію виявляється переважно на венозний русло. Зниження венозного повернення крові сприяє зниженню потреби міокарда в кисні. Бета-адреноблокатори зменшують частоту і силу серцевих скорочень, що також сприяє зниженню метаболізму в міокарді. Антагоністи кальцію є потужними коронарними вазодилататорами і переважно ефективні при спазмі коронарних артерій. Крім того, перераховані вище групи препаратів знижують артеріальний тиск, тим самим, зменшуючи навантаження поста. Впровадження в практику лікування ІХС лікарських препаратів, що блокують бета-адренергічні рецептори, пролонгованих нітратів і антагоністів кальцію, значно поліпшило результати лікування. Проте, існує велика група пацієнтів потребують хірургічного лікування. Розвитку прямих реваскулярізірующіх операцій сприяло впровадження коронарографії. Метод селективної коронарографії був вперше застосований в Клівленда клініці (США) кардіологом Ф. Соунес в 1959 році. В основному зараз для виконання коронарографії використовується доступ через стегнову артерію по Сельдингеру. Спеціальний катетер проводиться в гирлі коронарної артерії. За рахунок бічних отворів катетер НЕ обтурирует коронарні артерії і не припиняє кровотік в них під час дослідження. Потім вводиться рентгеноконтрастное речовина, і по черзі візуалізуються системи лівої і правої коронарних артерій. Дослідження проводяться на спеціальних ангіографічних установках (фірма "Сіменс" та інші). Під час цієї процедури визначається також ряд різних параметрів, що свідчать про стан серцевої діяльності (фракція викиду, серцевий індекс, скоротність міокарда, звичайно - діастолічний тиск в лівому шлуночку і інші), а також проводиться ліва вентрикулографія. Під час останньої можна діагностувати наявність аневризми лівого шлуночка або ділянок тромбозу.
Операція АКШ проводиться із застосуванням екстракорпорального штучного кровообігу і кардіоплегії на вимкненому ( "сухому") серце. Доступом до серця є поздовжня повна серединна стернотомія. Потім канюліруются висхідна аорта, порожнисті вени (або консоллю праве передсердя), і підключається апарат штучного кровообігу (АШК). Одночасно з нижніх кінцівок оперованого беруться основні стовбури підшкірних вен. Потім пережимається висхідна частина аорти і проводиться кардіоплегічним зупинка серця. Накладаються дистальні анастомози аутів з коронарними артеріями. Кількість накладених шунтів (2-9, в середньому - 4) залежить від стану коронарного русла. Для виконання маммарно-коронарного анастомозу ліва внутрішня грудна артерія виділяється спільно з навколишніми тканинами і венами у вигляді судинного-м'язового клаптя (in situ) або шляхом скелетизації. Вона мобілізується за допомогою коагулятора, а її дрібні бічні гілочки кліппіруются або припікаються електрокоагулятором. Права внутрішня грудна артерія переважно виділяється шляхом скелетизації. Перед закінченням оклюзії, ретельно проводяться заходи, профилактирующим виникнення повітряної емболії. Потім знімається затиск з аорти. На тлі триваючої профілактики повітряної емболії за допомогою дефібрилятора відновлюється серцева діяльність. Далі накладаються проксимальні анастомози з висхідною аортою і відключається АІК. Після деканюляціі проводиться пошарове ушивання рани з залишенням дренажів в порожнині перикарда.
ІХС - показання до хірургічного лікування
У 1962 році в Дьюкского університеті (США) D. Sabiston була виконана перша пряма хірургічна реваскуляризація міокарда за допомогою аутовенозного АКШ. На жаль, хворий помер на 2-у добу після операції від інсульту.
У 1964 році доктор Garret в клініці М. DeBakey вперше успішно виконав аутовенозне АКШ правої коронарної артерії. Через 7 років після операції шунт був проходимо.
У нашій країні великий вклад в розвиток цих операцій внесли
М.Д. Князєв, Б.В. Шабалкін, B.C. Працівників, Р.С. Акчурин, Ю.В. Бєлов.
Клас I. хвороби, з приводу яких є загальна згода, що дана процедура або метод лікування є корисними і ефективними.
Клас II: хвороби, з приводу яких існують різні думки про корисність або достатності виконуваних операцій або процедур.
Клас II а. більшість думок згідно з корисністю або достатністю виконуваних процедур.
Клас II б: марність або недостатність процедури превалює в більшості думок з цього приводу.
Клас III: стану, з приводу яких є загальна думка, що дана процедура буде марна або навіть шкідлива для хворого.
Метою виконання АКШ є усунення симптомів ІХС (стенокардії, аритмії, серцевої недостатності), запобігання гострого інфаркту міокарда і збільшення тривалості життя. Користь від виконання АКШ повинна перевищувати ризик операції і враховувати рівень потенційної майбутньої активності індивідуального пацієнта. Різноманіття форм і варіантів ІХС в поєднанні з багатьма супутніми чинниками вимагає більш уважного розгляду питання про показання до операцій АКШ.
Показаннями до операції АКШ у асімптоматічних хворих або хворих на стенокардію напруги I-II функціонального класу є:
1. Достовірний стеноз (> 50%) стовбура лівої коронарної артерії (ЛКА).
2. Еквівалент стенозу стовбура ЛКА -> 70% стенози проксимальної частини передньої міжшлуночкової гілки (ПМЖВ) і огинаючої гілки (ОВ) ЛКА.
3. трехсосудістом поразку (показання ще більше посилюються при фракції викиду - ФВ <0.50).
Проксимальний стеноз ПМЖВ (> 70%) - ізольований або в поєднанні зі стенозом ще однієї великої гілки (правої коронарної артерії - ПКА - або ОВ). Клас II б
Одно- або двухсосудістое поразки коронарного русла, що не включає в себе ПМЖВ.
Всі хворі на стеноз основних гілок коронарного русла <50%.
Показаннями для операції АКШ у хворих зі стабільною стенокардією напруги III-IV'функціонального класу є:
1. Достовірний стеноз (> 50%) стовбура лівої коронарної артерії.
2. Еквівалент стенозу стовбура ЛКА -> 70% ураження проксимальних відділів ПМЖВ і ОВ.
3. трехсосудістом поразку (ефект операції більше у хворих з ФВ <0.50).
4. Двухсосудістое поразку з достовірним проксі-ною стенозом ПМЖВ і ФВ <0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.
5. Одно- або двухсосудістое поразку без проксималь-ного стенозу ПМЖВ, але з великою зоною ишемизированную-ного міокарда і симптомами високого ризику фатальних ускладнень, виявлених при неінвазивних тестах.
6. Зберігається важка стенокардія, незважаючи на максимальну терапію. Якщо симптоми стенокардії не цілком типові, слід отримати інші підтвердження важкої ішемії міокарда.
1. Проксимальний стеноз ПМЖВ при повторного ураження.
2. Одно- або двухсосудістое поразки коронарного русла без достовірного проксимального стенозу ПМЖВ, але з середньою зоною ураження міокарда і ішемією, яка визначається неінвазивними тестами.
1. Одно- або двухсосудістое поразку без залучення проксимального відділу ПМЖВ у пацієнтів з невираженими проявами ІХС, які не отримали адекватну терапію, мають невелику зону ураження міокарда або відсутність підтвердження ішемії міокарда при неінвазивних тестах.
2. Прикордонні стенози коронарного русла (50-60% звуження за винятком стовбура ЛКА) і відсутність ішемії міокарда при неінвазивних тестах.
3. Стенози коронарного русла менше 50% в діаметрі.
1. Достовірний стеноз стовбура ЛКА.
2. Еквівалент стенозу стовбура ЛКА.
3. Наявність ішемії міокарда, незважаючи на максимальну терапію.
Проксимальний стеноз ПМЖВ з одно- або двухсосудістим поразкою.
Одно- або двухсосудістое поразку без проксимального стенозу ПМЖВ.
Всі інші варіанти.
В останні роки в зв'язку з успіхами тромболітичної терапії та первинної балонної ангіопластики показання до хірургічного лікування трансмурального гострого інфаркту міокарда (ГІМ) були звужені. Безперечними показаннями для хірургічного втручання при трансмурал'ном ГІМ є механічні ускладнення - гостра мітральна недостатність, дефект міжшлуночкової перегородки і розрив стінки лівого шлуночка серця.
Показаннями до хірургічного втручання у хворих з трасмурал'ним ГІМ без механічних ускладнень є:
Тривалі ішемія / інфаркт, резистентні до
1. Прогресуюча серцева недостатність з ішемізованого міокарда поза зоною інфаркту.
2. Можливість реперфузії міокарда в ранні терміни (<6 до 12 часов) от развития ОИМ.
Реперфузія міокарда в терміни понад 12 годин від початку розвитку ГІМ.
Останнім часом знову посилилася увага до лікування больнихй ІХС з низькою скорочувальної здатністю міокарда, так як в ряді досліджень було показано, що у цих хворих з многососудістим поразкою часто присутня оборотна ішемія міокарда та АКШ може привести до стабілізації і поліпшенню перебігу ІХС у цих хворих. Слід відрізняти стан, коли у хворого з низькою фракцією викиду є симптоми важкої стенокардії та ішемії і мінімальні прояви серцевої недостатності. У таких випадках є показання для реваскуляризації міокарда. З іншого боку, якщо у хворого є виражені прояви серцевої недостатності з невисоким функціональним класом стенокардії, слід провести додаткові дослідження (стрес-ехокардіографію) для того, щоб переконатися в наявності у хворого так званого "сплячого" міокарда, реваскуляризація якого поліпшить стан пацієнта. Однак саме у хворих зі зниженою функцією міокарда і з ураженням стовбура ЛКА, трьох- і двухсосудістой хворобою (особливо із залученням до процесу проксимального відділу ПМЖВ) слід очікувати переважного ефекту оперативного лікування в порівнянні з медикаментозним. Якщо врахувати, що в великі рандомізовані дослідження в США і Західній Європі, на підставі яких і були вироблені вищеописані свідчення кхірургіческому лікування різних форм ІХС, практично не були включені пацієнти з фракцією викиду менше 0.30, то слід очікувати у цих хворих ще більшого переваги хірургічного лікування в порівнянні з терапевтичним.
Позитивний ефект хірургічної реваскуляризації міокарда також був показаний у пацієнтів з шлуночковими порушеннями ритму, які перенесли фібриляцію шлуночків серця, або у них можна було викликати шлуночкову тахікардію або фібриляцію при електрофізіологічне дослідження. В це-
лом АКШ більш ефективно в попередженні шлуночкової фібриляції, ніж шлуночкової тахікардії, тому що механізм останньої аритмії швидше пов'язаний з "reentry" -Механізм в області рубцово-зміненого міокарда, ніж з ішемією м'язи серця. У таких випадках зазвичай потрібна додаткова імплантація де-фібріллятора-кардиовертера.
При аневризмах лівого шлуночка серця показаннями для хірургічного лікування служить наявність одного з наступних станів:
1. стенокардія II-IV функціонального класу за класифікацією Канадської асоціації кардіологів або нестабільної стенокардії.
2. Серцевої недостатності II-IV функціонального класу за NYHA.
3. Важких порушень ритму серця у вигляді частої шлуночкової екстрасистолії або шлуночкової тахікардії.
4. пухкі тромбу в порожнині ЛШ.
Наявність плоского, організованого тромбу в порожнині ЛШ само по собі не є показанням до операції. Супутні аневризмі ЛШ стенози коронарних артерій> 70% служать показанням до додаткової до резекції аневризми ЛШ реваскуляризації міокарда.
Діскутабельним в даний час залишається питання про показання до коррекціімітральной недостатності II ступеня у хворих, які піддаються АКШ. В основі цієї недостатності лежать як дисфункція папілляров-ньгх м'язів в результаті перенесеного інфаркту міокарда або транзиторної ішемії, так і дилатація фіброзного кільця мітрального клапана в результаті ремоделювання і розширення порожнини ЛШ У випадках мітральноїнедостатності III-IV ступеня показання до втручання на мітральному клапані стають абсолютними , при мітральноїнедостатності II ступеня ці свідчення менш очевидні. В даний час показано, що у 70% таких хворих значного зменшення ступеня мітральної недостатності можна досягти шляхом ізольованою реваскуляризації міокарда. І тільки якщо при навантажувальних пробах в поєднанні з ехокардіографії збільшується ступінь мітральноїнедостатності, хворим показана зазвичай пластична операція на мітральному клапані.