Гемодіаліз - ускладнення, прогноз
При гемодіалізі кров пацієнта подається в диализатор, що містить два рідинних компартемента, що формуються послідовно або паралельно з'єднаними порожніми капілярними волокнами і листками напівпроникних мембран. У будь-якої конфігурації кров в першому компартементе подається вздовж одного боку напівпроникною мембрани, а кристалоїдних розчинів подається вздовж іншого боку, у другому компартементе, в протилежному напрямку. Градієнти концентрації розчиненого речовини між кров'ю і діалізатом призводять до бажаних змін розчинених в плазмі крові пацієнта речовин, наприклад до зниження концентрацій сечовини і креатиніну, до збільшення НС03 і вирівнювання концентрацій натрію, хлору, калію і магнію. Компартемент діалізата знаходиться під негативним тиском по відношенню до компартементу крові для запобігання фільтрації діалізата в кровотік і видалення з кровотоку зайвої рідини. Диализированном кров потім повертається пацієнту.
Судинний доступ.
Гемодіаліз вимагає формування судинного доступу, який досягають тимчасової катетеризацією центральної вени або хірургічним створенням артеріовенозної фістули. Тимчасову катетеризацию центральної вени зазвичай використовують тільки при несформованою або не готовою до вживання артериовенозной фістули. Основна перевага полягає в тому, що катетер може бути швидко встановлений хворим, які потребують термінового діалізу; основні недоліки - відносно невеликий калібр катетера, який не дозволяє отримати достатній кровотік для досягнення оптимального кліренсу, і високий ризик інфікування місця введення катетера і тромбозу. Катетерного доступ краще досягають катетеризацією правої внутрішньої яремної вени. Більшість венозних катетерів залишається придатними протягом 2-6 тижнів, при строгому асептичному догляді за шкірою і використанні катетера тільки для гемодіалізу. Крім того, катетери з підшкірним тунелем і тканинної манжетою мають довший термін дії та можуть бути корисними для пацієнтів, кому неможливо створити звичайний доступ.
Хірургічно створені артеріовенозні фістули краще центральних венозних катетерів, оскільки довготривалі і рідше інфікуються. Але вони теж схильні до ускладнень. Для того щоб недавно створена фістула дозріла і була придатною, може знадобитися від 3 до 6 міс, тому хворому з хронічною нирковою недостатністю фістула повинна бути створена заздалегідь, при фільтрації 25-30 мл / хв. Хірургічна процедура має на увазі анастомоз між променевої, плечової або стегнової артерією із суміжною веною за типом «кінець вени в бік артерії». Коли суміжна вена не придатна для створення фістули, застосовують судинний протез. У пацієнтів з поганими венами може бути використаний аутогенний трансплантат великої підшкірної вени ноги.
Пацієнти і лікарі повинні бути пильні щодо ознак інфекції, тромбозу, псевдоаневризма або аневризми, оскільки ускладнення судинного доступу досить поширені, вони значно обмежують якість гемодіалізу, збільшують частоту віддалених ускладнень і летальність. Зазначені зміни включають біль, еритема, пошкодження шкіри і відсутність пульсу в області доступу, гематому в області доступу і тривалий кровотеча з місця пункції діалізної канюлі.
Прохідність фістули можна перевірити при ультразвуковому дослідженні або вимірі венозного тиску. Лікування тромбозу, псевдоаневризма або аневризми може зажадати ангіопластику, стентування та відкрите хірургічне втручання.
Ускладнення при гемодіалізі.
Ускладнення перераховані в табл. 234-2. Гіпотензію зустрічають частіше, вона має безліч причин, включаючи швидку дегідратацію, осмотичні зрушення, наявність солей оцтової кислоти в діалізаті, вазодилатацию, обумовлену високою температурою, і попередні захворювання. Багато пацієнтів також відчувають судоми, свербіж, нудоту і блювоту, головний біль і біль у грудях і попереку. У більшості випадків ускладнення виникають з невідомих причин, але деякі можуть бути частиною синдрому першого використання або синдрому нестійкості діалізу. Більш важкі випадки нестійкості діалізу проявляються у вигляді дезориентировки, метушливості, порушення зору, оглушення і судом, причиною чого вважають набряк мозку. Амілоїдоз розвивається у пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі протягом багатьох років, і проявляється зап'ястним тунельним синдромом, кістами кісток, артритом і цервікальної спондилоартропатии.
Прогноз при гемодіалізі.
Загальна летальність пацієнтів гемодіалізу становить 25%, головним чином обумовлена серцево-судинними захворюваннями, інфекцією і скасуванням гемодіалізу. Загальна 5-річна виживаність на тлі гемодіалізу становить 35% і нижче при цукровому діабеті і вище - при гломерулонефриті. Афроамериканці мають більш високу виживаність у всіх вікових групах. Фактори, які вносять вклад в летальність, включають супутні захворювання, вік, порушення харчування і пізніше напрямок на діаліз.