Епідуральні блокади (ін’єкції) в лікуванні вертеброгенной попереково-крестоцовой радикулопатии

... процедура вимагає навичок локальної ін'єкційної терапії, хоча ймовірність помилки невелика.

Вступ. При неефективності консервативної терапії, збереженні радикулярного больового синдрому, відносних показаннях до оперативного лікування внаслідок відсутності вираженого вертебро-радикулярного конфлікту, показано введення глюкокортикостероїдів (ГКС) і місцевих анестетиків в епідуральний. перірадікулярних простір. Найбільша ефективність цього виду лікування проявляється при больовому синдромі, що триває від 1 до 6 міс.

Анатомія. Передні і задні корінці, розташовані на попереково-крижовому рівні інтрадурально, спускаються вниз, утворюючи кінський хвіст, який оточений оболонками і знаходиться в субарахноїдальному просторі в спинномозковій рідині. Назовні від субарахноїдального простору розташовується тверда мозкова оболонка, внутрішня пластинка якої є власне оболонкою спинного мозку і кінського хвоста, а зовнішня утворює окістя на всьому протязі хребетного каналу. Простір між зовнішньою і внутрішньою пластинками твердої мозкової оболонки заповнений рихлою жировою клітковиною і позначається як епідуральний. По обидва боки від середньої лінії в епідуральної клітковині знаходяться корінці спинного мозку, які, прямуючи з підоболонковому простору до міжхребцевих отворів, перетинають на своєму шляху задні відділи міжхребцевих дисків. Екстрадуральні (епідуральні) відділи корінців менш рухливі, ніж інтрадурально, що створює переважні умови для їх здавлення при будь-яких об'ємних процесах в спинномозковому каналі. Вони фіксовані в проксимальних ділянках переходить на них манжеткой твердої мозкової оболонки, а на периферії - зв'язками, оточуючими корінцевий нерв при виході з хребетного каналу. Здавлення корінця і корінцевого нерва може відбуватися в епідуральний простір (задня протрузія диска) і міжхребцевому отворі (форамінальні грижа диска, зменшення діаметра отвору за рахунок зближення кісткових стінок).

Показання до епідурального введення ГКС.
• Люмбальгія і люмбоишиальгия в підгострому періоді (до 6 місяців) як з ознаками ураження корінця, так і при їх відсутності;
• відсутність ефекту від інших видів терапії (або наявність протипоказань до їх застосування).

Протипоказання до епідуральному введенню ГКС:
• ознаки порушень функції тазових органів;
• гіперчутливість до місцевих анестетиків або препаратів ГКС;
• інфекційні ураження шкіри в місці ін'єкції;
• геморагічний синдром;
• емоційна нестійкість пацієнта, відсутність психологічного контакту з лікарем.

Слід пам'ятати про ПРЕДИКТОРИ неефективності епідурального введення ГКС.
• відсутність впливу на біль змін положення тіла;
• негативний тест Лассега;
• біль, що підсилюється при кашлі;
• масивність попередньої терапії.

Відомо три доступу в епідуральний простір:
• інтерламінарним (люмбальний) доступ - ін'єкція проводиться між дужками поперекових хребців;
• транссакральний доступ - через одне з зовнішніх отворів крижів;
• сакральний (каудальний) доступ - через крижове отвір, розташоване між хрестцем і куприком.

Розглянемо докладніше методику проведення епідуральної блокади через сакральний доступ як технічно простіший і має найменшу кількість ускладнень.

Епідуральну блокаду (пункцію) проводять в процедурному кабінеті, відповідному по асептическим властивостями чистій перев'язочній.

Для проведення епідуральної блокади необхідні.
• кошти для дезінфекції шкіри;
• шприци об'ємом 5 і 20 мл;
• голки довжиною 40-50 мм і діаметром 0,8 мм;
• 0,5% розчин новокаїну;
• разова доза довгостроково діючого микрокристаллического препарату ГКС: 5 мг бетаметазону дипропіонату, 40 мг тріамцинолону ацетоніду, 80 мг метилпреднізолону ацетату;
• протишокових набір: атропін, кордіамін, адреналін, преднізолон.

Положення пацієнта (варіанти): лежачи на кушетці на животі, з витягнутими або опущеними на підлогу ногами, на боці, з ногами, зігнутими і приведеними до живота.

Крижове отвір (hiatus sacralis) являє собою природне «вікно» в епідуральний простір трикутної форми із середнім діаметром близько 6 мм і обмежене з боків рогами крижів (cornu sacralis). Його знаходять пальпаторно за орієнтирами, якими служать остисті відростки нижніх крижових хребців, роги крижів і сам куприк. Діаметр і форма сакрального отвору мають анатомічні варіанти, зокрема у 4% людей крестцовое отвір відсутній, що може бути причиною невдалих спроб пункції епідурального простору через крижове отвір.

Техніка блокади. У місці передбачуваної ін'єкції шкіру обробляють дезинфікуючим розчином як для малої операції (йод-спирт). Проводять інфільтраційну анестезію місця майбутньої ін'єкції 2-4 мл 2% розчину лідокаїну, від поверхні шкіри до «провалу» голки в епідуральний простір. У епідуральний простір вводять голку довжиною 40-50 мм. Після введення голки здійснюють пробну аспірацію - при появі в шприці крові або спинномозкової рідини процедуру припиняють. При пробному тиску на поршень шприца переконуються у вільному надходженні рідини, що свідчить про знаходження кінця голки в епідуральний простір. Потім вводять основний розчин: разова доза микрокристаллического ГКС, розведена в 20-60 мл 0,5% новокаїну. Введення значного обсягу розчину (10-60 мл) має на меті «зрошення» препаратом максимально більшої площі в епідуральний простір.

Після процедури пацієнт самостійно встає і знаходиться під наглядом ще 20 хв. Ознакою правильності виконання процедури є зникнення або значне зменшення болю через кілька хвилин після ін'єкції, помірне оніміння і "легкість" в нижніх кінцівках, зумовлені дією анестетика.

При позитивному ефекті процедуру можна повторювати з інтервалом 3-4 тижні, маючи на увазі можливість системної дії ГКС.

Відсутність ефекту свідчить про механічні причини здавлення корінця (або кінського хвоста) і є додатковим показанням до оперативного втручання
(Очевидно, що при переважанні механічних причин здавлення ГКС не мають місця докладання).

(!) З огляду на відносну безпеку епідурального введення ГКС, збереження ефективності у більшості пацієнтів в період до 3 місяців після ін'єкції і можливість отримання дуже хорошого ( «драматичного») результату у окремих пацієнтів, він рекомендується для лікування у випадках затяжного перебігу люмбоішіалгія. Негативний результат є додатковим показанням до оперативного втручання.

Окремого розгляду потребує така методика епідуральної блокади, як «КТ - контрольована перірадікулярних перігангліонарная епідуральна блокада», тобто введення ГКС і місцевих анестетиків під контролем комп'ютерної томографії на рівні хребетно-рухового сегмента. Дана процедура застосовується як малоінвазивний метод лікування при відсутності вираженої компресії корінця.

Показаннями до проведення КТ-контрольованої перірадікулярной перігангліонарной епідуральної блокади є:
• протрузія міжхребцевого диска;
• форамінальні, заднебоковая і Парамедіанна екструзії міжхребцевих дисків, без ознак секвестрування;
• форамінальний стеноз;
• післяопераційний фіброз, без ознак рецидиву грижі;
• спондилолистез I ступеня.

Протипоказання. такі ж, як і протипоказання для епідурального введення ГКС, розглянуті вище.

Техніка КТ-блокади полягає у введенні голки Tuohi на рівні форамінальні отвори з подальшим контролем її положення, що проводиться з асісстенціей комп'ютерно-томографічного зображення (додаткова інформація)