Додаток n 8

1. Облікова форма N 110 / у "Карта виклику швидкої медичної допомоги" (далі - Карта) заповнюється на станціях (підстанціях, відділеннях) швидкої медичної допомоги виїзними лікарськими і фельдшерськими бригадами.

2. Карта заповнюється на кожен випадок виїзду бригади швидкої медичної допомоги.

Ведення Карти можливо в електронному вигляді.

Велика частина Карти заповнюється шляхом позначки знаком "V" потрібного ознаки. Такий порядок заповнення Карт забезпечує можливість їх машинної обробки.

4. При заповненні Карти вказується:

1) в рядку під назвою Карти - дата (число, місяць і рік) надходження виклику;

2) у пункті 1 - номер фельдшера з прийому виклику;

3) у пункті 2 номер станції (підстанції, відділення), яка прийняла виклик;

4) у пункті 3 - номер бригади швидкої медичної допомоги, якої переданий виклик;

5) у пункті 4 - час (години та хвилини):

прийому виклику фельдшером (медичною сестрою);

передачі виклику бригаді швидкої медичної допомоги;

виїзду бригади швидкої медичної допомоги на виклик;

прибуття бригади швидкої медичної допомоги на місце виклику;

початку транспортування хворого;

прибуття бригади швидкої медичної допомоги в медичну організацію;

закінчення виклику, коли бригада швидкої медичної допомоги повідомляє фельдшеру (медичній сестрі), що виклик здійснений;

повернення бригади швидкої медичної допомоги на станцію (підстанцію, відділення) швидкої медичної допомоги;

витрачений на виконання одного виклику від моменту надходження виклику на станцію (підстанцію, відділення) швидкої медичної допомоги до закінчення виконання виклику;

7) у пункті 6 - відомості про хворого:

прізвище, ім'я, по батькові з його слів, зі слів родичів або знайомих або за відповідними документами (паспорт, посвідчення особи, страховий медичний поліс і ін.);

вік (число повних років для хворих старше 1 року або число місяців і днів - для хворих віком до 1 року);

стать хворого (відзначається знаком "V");

місце роботи вказується на момент виклику;

серія і номер документа, що посвідчує особу хворого (при наявності);

9) у пункті 8 - прізвище, ім'я, по батькові фельдшера (медичної сестри), який прийняв виклик;

10) у пункті 9 - прізвище, ім'я, по батькові фельдшера (медичної сестри), який передав виклик бригаді швидкої медичної допомоги;

11) у пункті 10 - місце реєстрації хворого (житель міста, сільської місцевості, приїжджий і ін.) Відзначається знаком "V";

12) у пункті 11 ставиться відмітка знаком "V" в одній з позицій;

13) у пункті 12 - привід до виклику (відзначається знаком "V" варіант, який відповідає даним, зібраним фельдшером (медичною сестрою) при прийомі виклику).

Екстрена перевезення - це перевезення за напрямками лікарів інших лікувально-профілактичних закладів з позначкою "cito";

14) у пункті 13 - вид виклику зазначається знаком "V":

первинний виклик - виклик до хворого, який не звертався на станцію (підстанцію, відділення) швидкої медичної допомоги протягом останньої доби;

повторний виклик - виклик до хворого, який звертався на станцію (підстанцію, відділення) швидкої медичної допомоги протягом останніх 24 годин;

виклик на себе інший бригади швидкої медичної допомоги (у випадках, коли потрібно діагностична консультація або допомога бригади швидкої медичної допомоги іншого профілю, при цьому обслуговує виклик бригада залишається на місці виклику до приїзду наступної бригади швидкої медичної допомоги);

виклик, отриманий під час перевезення бригади швидкої медичної допомоги;

16) у пункті 15 - причини виїзду бригади швидкої медичної допомоги з запізненням відзначаються знаком "V";

17) у пункті 16 - склад бригади швидкої медичної допомоги, який відзначається знаком "V";

18) у пункті 17 - місце виклику, яке відзначається знаком "V";

19) у пункті 18 - причина нещасного випадку, яка відзначається знаком "V";

20) у пункті 19 - наявність або відсутність клінічних ознак сп'яніння у хворого, яке відзначається знаком "V";

21) у пункті 20 - основні скарги;

22) у пункті 21 - відомості про розвиток хвороби (анамнез).

Пункти 20 і 21 заповнюються на підставі опитування хворого, зі слів родичів або знайомих;

23) у пункті 22 - об'єктивні дані огляду хворого.

У цьому пункті ставиться відмітка знаком "V" у позиції, що відповідає результату огляду.

У разі відсутності необхідного варіанту проводиться запис в рядку "Інші симптоми" і "Додаткові об'єктивні дані. Локальний статус";

24) у пункті 23 - діагноз і його код по МКБ-10. встановлений лікарем (фельдшером) у результаті опитування та огляду хворого;

25) у пункті 24 - ускладнення (відповідна позиція відзначаються знаком "V");

26) у пункті 25 - ефективність заходів при ускладненні (відповідна позиція відзначається знаком "V");

27) у пункті 26 - надана медична допомога на місці виклику, проведені маніпуляції і заходи;

28) у пункті 27 - проведені маніпуляції і заходи в автомобілі швидкої медичної допомоги;

29) у пункті 28 - ефективність проведених заходів (вписуються результати: вимірювання артеріального тиску, пульсу, частоти дихання, частоти серцевих скорочень, температури тіла, дані пульсоксиметр, глюкометри);

33) у пункті 32 - результат надання швидкої медичної допомоги відзначається знаком "V";

34) у пункті 33 - відомості про хворого після надання швидкої медичної допомоги.

У позиції "Потребує активному виїзді через. Годин" в разі необхідності спостереження за хворим в залежності від його стану вказується час виїзду бригади швидкої медичної допомоги до хворого, але не пізніше ніж через 2 години після надання медичної допомоги. Інший час має бути обгрунтовано і узгоджено зі старшим лікарем тієї ж бригади швидкої медичної допомоги або бригади іншого профілю, старшим лікарем наступної зміни;

35) у пункті 34 - спосіб доставки хворого в автомобіль швидкої медичної допомоги, що відзначається знаком "V" відповідної позиції;

36) у пункті 35 - результат виїзду бригади швидкої медичної допомоги, що відзначається знаком "V".

У разі транспортування для госпіталізації хворого в стаціонар вказується найменування медичної організації, час (година і хвилини) прийомухворого, діагноз приймального відділення, ставиться підпис чергового лікаря.

37) у пункті 36 - кілометраж виїзду (скільки кілометрів проїхала бригада швидкої медичної допомоги, виконуючи виклик);

38) у пункті 37 - примітки.

5. Карта після заповнення всіх пунктів підписується лікарем (фельдшером), які надали швидку медичну допомогу.

6. Заповнені за зміну Карти проглядаються і підписуються старшим лікарем зміни і завідувачем станцією (підстанцією) швидкої медичної допомоги, після чого бригада швидкої медичної допомоги здає їх фельдшеру з прийому викликів і розписується в Журналі запису викликів швидкої медичної допомоги, форма якого передбачена додатком N 2 .

Контроль якості надання швидкої медичної по всьому Картах проводить старший лікар станції (підстанції), завідувач підстанцією (відділення) швидкої медичної допомоги, виявлені зауваження вносяться в Карту і завіряються підписом старшого лікаря станції (підстанції).

7. Карти використовуються для заповнення облікової форми N 115 / у "Щоденник роботи станції швидкої медичної допомоги", передбаченої додатком N 5.

8. Термін зберігання Карти - 1 рік.

9. При тиражуванні Карти в друкарні використовується формат паперу A5.